Классификация ПОНРП
В зависимости от площади отслойки выделяют два типа:
- Частичная — от маточной стенки отделяется только фрагмент плаценты.
- Полная — отслаивается вся плацента целиком, что сопровождается как внутренним, так и наружным кровотечением.
Частичная отслойка дополнительно классифицируется по локализации:
- Краевая: отслаивается край плаценты. Как правило, кровь находит выход, и наблюдается наружное кровотечение.
- Центральная: отслаивается центральная часть. Кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, формируя ретроплацентарную гематому (внутреннее кровотечение).
По характеру течения процесс может быть прогрессирующим и непрогрессирующим. При непрогрессирующей форме небольшой площади гематома уплотняется и частично рассасывается, беременность продолжается, а участок отслойки выявляют ретроспективно при визуальном осмотре последа после родов.
Этиология и патогенез
Точная причина ПОНРП окончательно не установлена. Патология рассматривается как следствие системных (иногда скрытых) заболеваний беременной и коагулопатий. Выделяют три основные группы факторов:
- Сосудистый (васкулопатия): поражение эндотелия при артериальной гипертензии, преэклампсии или гломерулонефрите нарушает проницаемость и целостность сосудистой стенки.
- Гемостатический (тромбофилия): врожденные и приобретенные дефекты (АФС, мутация фактора V Лейдена, дефицит антитромбина III и протеина С) вызывают неполноценную инвазию трофобласта. При отслойке ткани с высокой тромбопластической активностью попадают в кровоток матери, провоцируя острую форму ДВС-синдрома.
- Механический: возникает при резком уменьшении объема перерастянутой матки или частых, интенсивных схватках. Плацента не обладает способностью к сокращению и отрывается от миометрия.
Патогенез начинается с первичного разрыва сосудов в decidua basalis. Образующаяся гематома разрушает все слои децидуальной оболочки и механически отслаивает плаценту от стенки матки.
Предрасполагающие факторы
Риск развития ПОНРП повышается под воздействием различных триггеров:
- Во время беременности: экстрагенитальные сосудистые и эндокринные заболевания (сахарный диабет, гломерулонефрит), аутоиммунные состояния (системная красная волчанка, АФС), аллергические реакции на гемотрансфузии или декстраны, а также преэклампсия.
- Во время родов: быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, рождение первого плода при многоплодной беременности, короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря и гиперстимуляция матки окситоцином.
- Травматические (насильственные) факторы: падения и травмы, амниоцентез, наружный акушерский поворот.
Акушерская тактика и оперативное родоразрешение
Кровотечение после амниотомии (вскрытия плодного пузыря) является абсолютным показанием к кесареву сечению (КС).
В редких случаях возможно применение кожно-головных щипцов по Иванову–Гауссу, но только при строгом соблюдении условий: неполное предлежание плаценты, отсутствие кровотечения при преждевременных родах, мертвый или нежизнеспособный плод (пороки, несовместимые с жизнью), состояние после амниотомии и подвижная над входом в малый таз головка плода. Если применение щипцов неэффективно, немедленно выполняется КС.
При массивном кровотечении методом выбора для обезболивания является общая комбинированная анестезия. Плановое КС при стабильной гемодинамике и отсутствии гипокоагуляции допускает использование регионарной анестезии.
Хирургический гемостаз при массивном кровотечении
Операцию проводит опытный хирург в составе расширенной бригады (хирурги, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, владеющий реанимацией новорожденных, трансфузиолог). В операционной должен быть готов аппарат для сбора аутологичной крови (аппаратная реинфузия).
При массивной кровопотере, геморрагическом шоке и острой гипоксии плода показана нижнесрединная лапаротомия. Разрез на матке желательно делать вне зоны расположения плаценты. Если используется трансплацентарный доступ, хирург выполняет быстрый разрез в нижнем сегменте, рассекает плаценту, извлекает плод без отслаивания плаценты, после чего отделяет ее вручную.
Для остановки кровотечения применяют:
- Внутривенное введение утеротоников (окситоцин, карбетоцин) сразу после выделения последа.
- Наложение швов на внутреннюю поверхность матки в области плацентарного ложа.
- Эмболизацию маточных артерий (катетеризация через бедренные и внутренние подвздошные артерии, введение эмболов 510–700 микрон под ангиографическим контролем).
- Хирургическую перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий.
При неэффективности всех вышеуказанных мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки.
Три группы причин отслойки плаценты (СГМ): Сосудистые (васкулопатии), Гемостатические (тромбофилии) и Механические (перерастяжение, травмы).
Вопросы с занятий и экзамена
Чем особенно опасна центральная отслойка плаценты?
При ней кровь не выходит наружу, а скапливается между плацентой и маткой, образуя ретроплацентарную гематому. Из-за высокого давления клетки плацентарной ткани попадают в кровоток матери, что может спровоцировать острый ДВС-синдром.
Всегда ли отслойка плаценты требует экстренного родоразрешения?
Нет. Существует непрогрессирующая форма частичной отслойки. Если площадь отслойки небольшая, гематома может уплотниться и частично рассосаться, не нарушая развитие плода, и беременность благополучно продолжится.
Какие ошибки в ведении родов могут спровоцировать ПОНРП?
К ятрогенным и механическим факторам риска в родах относятся гиперстимуляция матки окситоцином и резкое изменение объема матки (например, при быстром излитии околоплодных вод на фоне многоводия).
Что ещё разобрать по теме
- Профилактика нарушений сократительной способности матки в послеродовом периоде
- Техника трансплацентарного доступа при кесаревом сечении
- Методы эндоваскулярной хирургии в акушерстве: эмболизация маточных артерий
- Осложнения раннего послеродового периода: гипотония матки и врастание плаценты
- Показания и условия для применения кожно-головных щипцов по Иванову–Гауссу
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.