Предлежание плаценты

Патогенез: почему возникает кровотечение?

Морфологическая основа патологии — развитие chorion frondosum (ветвистого хориона) в области decidua capsularis.

Во время беременности кровотечение стартует в период активного формирования нижнего маточного сегмента. Механизм выглядит так:

• Мышечные волокна нижних отделов матки сокращаются и смещаются.
• Плацента не имеет мышечных элементов и сокращаться не может.
• Из-за этой разницы возникает смещение тканей: ворсины хориона отрываются от маточной стенки.
• Обнажаются сосуды плацентарной площадки, и начинается потеря материнской крови.

Кровотечение останавливается только тогда, когда матка расслабляется, а в обнаженных сосудах образуются тромбы. Как только сокращения возобновляются, возникает рецидив.

В родах отслойку провоцирует натяжение плодных оболочек, которые тянут за собой край неэластичной плаценты. При полном предлежании самостоятельные роды невозможны физически: по мере сглаживания шейки матки плацента будет непрерывно отслаиваться, а кровотечение — усиливаться.

Клиническая картина

Заподозрить предлежание можно по косвенным признакам: предлежащая часть плода стоит высоко, часто встречается тазовое, косое или поперечное положение.

Характеристики кровотечения:

• Возникает внезапно, чаще в конце II–III триместра или с первыми схватками.
• Кровь ярко-алого цвета, вытекает наружу (внутренние гематомы не формируются).
• Болевой синдром полностью отсутствует.
• Матка остается безболезненной при пальпации, ее тонус не повышен.

Интенсивность кровопотери напрямую зависит от диаметра и количества поврежденных сосудов. Даже скудные, но регулярно повторяющиеся выделения неизбежно приводят к материнской анемии, что влечет за собой острую гипоксию плода.

Диагностика и тактика ведения беременности

Золотой стандарт диагностики — УЗИ. Влагалищное исследование категорически не рекомендуется, так как оно может спровоцировать фатальную отслойку. Его проводят лишь в крайнем случае (если УЗИ недоступно), действуя максимально бережно и строго в условиях развернутой операционной, готовой к экстренному кесареву сечению (КС).

Тактика во II триместре:

• Нет крови: амбулаторное наблюдение, половой и физический покой, УЗИ-контроль каждые 3–4 недели (оценка миграции плаценты).
• Есть выделения: обязательная госпитализация. При массивной кровопотере — малое КС. При скудных выделениях — сохраняющая терапия, контроль гемостаза и лечение анемии.

Тактика в III триместре: Применяется выжидательная тактика до 38 недель. Она включает строгий постельный режим, мониторинг анализов (КАК, коагулограмма) и состояния плода (КТГ, допплерометрия). На сроке до 34 недель обязательно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода глюкокортикоидами (например, дексаметазон или бетаметазон по 12 мг дважды с интервалом 12 часов).

Маршрутизация: Если пациентка живет далеко от стационара III уровня, дородовая госпитализация показана уже в 30–32 недели. Плановая госпитализация для всех остальных — в 34–35 недель.

Алгоритм при кровотечении и родоразрешение

Если беременная поступает с кровотечением, в первую очередь оценивают объем кровопотери и витальные функции. Назначается инфузия кристаллоидов и коллоидов, берутся анализы (КАК, гемостазиограмма, КОС, лактат), определяется совместимость с донорской эритроцитной массой.

Выбор метода родоразрешения:

1. Экстренное КС: проводится при обильном кровотечении на любом сроке гестации.
2. Плановое КС: выполняется в 38 недель, если кровотечений не было.
3. Естественные роды: допускаются только при совпадении трех условий: неполное предлежание, самостоятельное начало схваток и полное отсутствие кровяных выделений.

Особенности естественных родов: Обязательно проводится ранняя амниотомия в операционной. Вскрытие пузыря снимает натяжение оболочек, позволяя плаценте смещаться вместе с нижним сегментом. Опускающаяся головка плода механически прижимает (тампонирует) отслоившийся участок к стенке матки, останавливая кровотечение. Если после амниотомии схватки слабые или головка стоит высоко, показано внутривенное введение окситоцина (5 ЕД на 500 мл физраствора).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография анатомических структур при отслойке предлежащей плаценты
• Схемы инфузионной терапии и восполнения массивной акушерской кровопотери
• Показания и техника выполнения малого кесарева сечения во II триместре
• Оценка скрытой кровопотери и расчет дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК)
• Схемы токолитической терапии при выжидательной тактике

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.