Дифференциальная диагностика маточных кровотечений
На начальном этапе диагностики врачу необходимо исключить состояния, не связанные с функциональными эндокринными сбоями. К ним относятся гинекологические органические проблемы (доброкачественные и злокачественные опухоли, миома матки, эндометриоз, воспаления и травмы), патологии беременности (внематочная или прервавшаяся маточная беременность, плацентарный полип, остатки плодного яйца), а также экстрагенитальные заболевания (болезни печени, крови, сердечно-сосудистой и эндокринной систем).
Обследование проводится в два этапа:
- На фоне кровотечения: выполняется гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ). Полученные соскобы в обязательном порядке отправляются на морфологическое исследование.
- После остановки кровотечения: оценивается степень анемии (клинический анализ крови) и свертываемость (коагулограмма). Проводятся тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, подсчет кариопикнотического индекса, оценка симптомов «зрачка» и натяжения слизи). Дополнительно исследуется гормональный профиль, выполняется УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография и инструментальная оценка ЦНС (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография турецкого седла).
Клинический осмотр и сбор анамнеза
Тщательный опрос помогает выявить склонность к дисфункциональным кровотечениям (позднее менархе, ювенильные кровотечения в прошлом) или признаки органики, такие как циклические болезненные меноррагии, указывающие на миому или аденомиоз.
При общем осмотре врач оценивает цвет кожи, распределение жировой клетчатки, наличие стрий, гирсутизма, состояние молочных и щитовидной желез. Гинекологическое исследование вне кровяных выделений позволяет определить эстрогенный баланс:
- Абсолютная гиперестрогения: слизистые оболочки шейки матки и влагалища сочные, матка увеличена, симптомы натяжения слизи и «зрачка» резко положительные.
- Относительная гипоэстрогения: слизистые бледные, выраженность функциональных симптомов значительно снижена.
Синдром истощения яичников (СИЯ)
Патология возникает у женщин с правильным телосложением и нормальной репродуктивной функцией на протяжении 10–20 лет после своевременного менархе. Заболевание проявляется прогрессирующей атрофией половых органов и молочных желез без признаков поражения ЦНС.
Гормональный профиль указывает на стойкую гипоэстрогению:
- Эстрадиол резко снижен (до уровня после овариоэктомии).
- Гонадотропины критически повышены: ФСГ в 15 раз выше базы, ЛГ — в 4 раза.
- Пролактин снижен в два раза.
- Базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс падает до 0–10%.
На УЗИ и при лапароскопии матка и яичники уменьшены, эндометрий истончен. Яичники выглядят «морщинистыми», желтоватыми, без просвечивающих фолликулов и желтого тела. Наиболее ценный диагностический критерий — полное отсутствие фолликулярного аппарата по данным гистологии. Функциональная проба с циклическим назначением эстрогенов и гестагенов дает менструальноподобную реакцию через 3–5 дней и улучшает состояние пациентки.
Лечение СИЯ и диспансерное наблюдение
Главная цель терапии при истощении яичников — профилактика эстрогендефицита. Всем пациенткам назначается заместительная гормонотерапия (ЗГТ) вплоть до возраста естественной менопаузы. Стимуляция собственных яичников строго противопоказана из-за опасности для здоровья. Для лечения бесплодия применяются исключительно вспомогательные репродуктивные технологии — ЭКО с использованием донорской яйцеклетки.
Дозу гормональных препаратов индивидуально подбирает эндокринолог под строгим контролем анализов крови. Пациенты проходят диспансерное обследование 1–2 раза в год. Скрининг включает оценку состояния ЖКТ, осмотр офтальмолога и гинеколога. Перед назначением терапии собирается подробный медицинский анамнез, учитывающий риски тромбозов, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, онкологии и депрессии.
Надпочечниковая аменорея
Нарушения менструальной функции могут быть следствием патологий надпочечников, которые делятся на врожденные, анатомические и функциональные. Например, при синдроме Иценко-Кушинга происходит избыточная выработка кортизола и андрогенов, что запускает каскад эндокринных нарушений. Пациентки с выявленными опухолевыми процессами в надпочечниках обязательно маршрутизируются для дальнейшего лечения к профильным эндокринологам.
Для оценки признаков абсолютной гиперестрогении при гинекологическом осмотре запомните правило трех «С»: Сочная слизистая влагалища, Симптом «зрачка» (резко положительный), Симптом натяжения шеечной слизи.
Вопросы с занятий и экзамена
Какие исследования обязательны на первом этапе диагностики маточного кровотечения?
В острую фазу на фоне кровотечения обязательно проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Полученные соскобы направляются на морфологическое исследование для исключения органической патологии.
Как изменяется уровень гормонов при синдроме истощения яичников?
Наблюдается выраженная гипоэстрогения: уровень эстрадиола падает до значений, характерных для состояния после удаления яичников. При этом гонадотропины (ФСГ и ЛГ) резко возрастают, а активность пролактина снижается в два раза.
Можно ли использовать стимуляцию овуляции для лечения бесплодия при СИЯ?
Нет, стимуляция истощенного фолликулярного аппарата абсолютно нецелесообразна и опасна для здоровья пациентки. Единственным методом преодоления бесплодия в этом случае является ЭКО с донорской яйцеклеткой.
Как часто нужно проходить обследование при приеме заместительной гормонотерапии?
Взрослые пациенты должны проходить диспансерный контроль 1–2 раза в год. Обследование включает коррекцию дозировки под контролем анализов крови, осмотр гинеколога, офтальмолога и оценку состояния желудочно-кишечного тракта.
Что ещё разобрать по теме
- Тесты функциональной диагностики: правила измерения базальной температуры и подсчета кариопикнотического индекса (КПИ).
- Инструментальные методы оценки ЦНС и гипофиза (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, рентгенография турецкого седла).
- Патогенез и клиническая картина синдрома Иценко-Кушинга в гинекологии.
- Оценка рисков перед назначением ЗГТ: влияние сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов и остеопороза.
- Функциональные пробы с циклическим назначением эстрогенов и гестагенов.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гинекологическая эндокринология» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.