Диагностика асимметрии и кососмещенного таза
Выявление асимметрии костного кольца играет ключевую роль в акушерской практике. Заподозрить кососмещенный таз можно уже на этапе визуальной оценки походки беременной: характерная переваливающаяся («утиная») походка часто указывает на данную патологию либо на избыточную подвижность тазовых сочленений.
Для точного подтверждения асимметрии используется измерение косых размеров. Врач определяет дистанцию от передневерхней ости подвздошной кости с одной стороны до задневерхней ости с противоположной. В норме эта величина равняется 22,5 см. Если при сравнении двух противоположных косых размеров выявляется разница, это достоверно свидетельствует об асимметричной деформации таза.
Дополнительную информацию дает оценка ромба Михаэлиса, расположенного на задней поверхности крестца. У женщин с гармонично развитым тазом его контуры просматриваются максимально отчетливо. При резких деформациях и кососмещениях ромб теряет свою симметричность и приобретает неправильные очертания, зависящие от конкретных особенностей строения.
Сбор анамнеза и наружный осмотр
Диагностика любого анатомически узкого таза базируется на комплексном подходе. Основные методы включают тщательный сбор анамнеза, наружный осмотр, акушерское и влагалищное исследования, а также пельвиометрию.
Особое внимание уделяется анамнезу. Факторами риска выступают перенесенные в детстве туберкулез или рахит, а также травмы нижних конечностей и тазовых костей. У повторнородящих женщин история предыдущих родов имеет решающее диагностическое значение. На сужение таза могут указывать:
- Затрудненное прохождение головки плода (даже если ребенок был некрупным).
- Черепно-мозговые травмы у новорожденного.
- Случаи интранатальной или постнатальной гибели плода.
- Необходимость оперативного родоразрешения (кесарево сечение).
Важный нюанс: если в прошлом женщина благополучно родила ребенка со средней массой тела, это говорит об отсутствии значимого сужения, даже если текущая пельвиометрия показывает небольшое отклонение от нормы.
При наружном осмотре, который первоначально проводится в вертикальном положении, обращают внимание на рост (145–155 см — повод заподозрить сужение) и следы прошлых болезней. О перенесенном рахите скажет «олимпийский лоб» (широкая переносица и выступающие лобные бугры), саблевидные искривления ног. Также фиксируют укорочение одной ноги, анкилозы суставов и деформации позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз).
Оценка формы живота и ромба Михаэлиса
Форма живота в конце беременности при осмотре в профиль — важный визуальный маркер. Из-за того, что при узком тазе головка плода перед родами не может прижаться к входу в малый таз, дно матки стоит высоко, не помещается под реберной дугой и сильно давит на переднюю брюшную стенку.
- У первородящих живот приобретает остроконечную форму, заостряясь кверху, так как мышцы еще способны удерживать матку.
- У повторнородящих брюшная стенка перерастянута, матка отклоняется кпереди, и живот становится отвислым.
Если беременная лежит на спине, над лонным сочленением заметно характерное выпячивание брюшной стенки — это контурируется головка плода, располагающаяся над входом в таз.
Возвращаясь к ромбу Михаэлиса: его параметры имеют прямое диагностическое значение. Поперечный размер ромба отражает поперечные параметры таза (при их сужении он становится меньше), а вертикальный размер коррелирует с прямыми размерами тазовых плоскостей.
Другие формы аномалий: кифотический таз и опухоли
Помимо кососмещенного, встречаются и другие специфические деформации костного кольца.
Кифотический таз обычно формируется в детском возрасте вследствие туберкулезного поражения позвоночника. Если кифоз локализован в шейном или грудном отделе, он уравновешивается поясничным лордозом и не мешает родам. Однако кифоз нижних отделов (горб) меняет патобиомеханику: крестец поворачивается вокруг поперечной оси и смещается кзади, верхние отделы подвздошных костей расходятся, а нижние отделы и седалищные бугры сближаются. Таз становится воронкообразным (размеры уменьшаются сверху вниз). Прямой размер плоскости входа увеличивается, но размеры выхода (особенно поперечные) выраженно сужаются, создавая препятствие для головки плода в узкой части полости и плоскости выхода.
Таз, суженный опухолями и экзостозами, характеризуется уменьшением просвета за счет образований на внутренней поверхности костей. Экзостозы формируются из окостеневших экхондрозов и чаще всего локализуются в области мыса (promontorium), симфиза или крестцово-подвздошных сочленений. Остеосаркомы (опухоли костной ткани) способны достигать больших размеров, занимая всю полость малого таза.
Пельвиометрия и дополнительные методы
Для объективизации данных применяют наружную пельвиометрию. Врач оценивает не только абсолютные значения наружных размеров таза, но и их взаимоотношения. Измеряются классические параметры: distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica и conjugata externa.
Для уточнения диагноза измеряют боковые конъюгаты (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошной кости с одной стороны). В норме они равны 14–15 см, при сужении таза уменьшаются до 13 см.
Если стандартных методов недостаточно, при необходимости прибегают к дополнительным инструментальным исследованиям: рентгенопельвиометрии, компьютерной томографической (КТ) пельвиометрии или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Для быстрого запоминания влияния кифоза на таз: «Чем выше горб, тем легче роды». Кифоз в шейном или грудном отделе компенсируется лордозом и не влияет на таз, а кифоз в нижнем отделе сужает выход из таза.
Вопросы с занятий и экзамена
Как походка помогает заподозрить кососмещенный таз?
У беременной может наблюдаться «утиная» (переваливающаяся) походка. Это происходит из-за асимметрии костного кольца или чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей.
О чем говорит отвислый живот у беременной перед родами?
У повторнородящих женщин с узким тазом головка плода не прижимается к входу в малый таз. Из-за этого высоко стоящая матка давит на перерастянутые мышцы живота, вызывая его отвисание.
Как изменяются размеры таза при нижнем кифозе позвоночника?
Формируется воронкообразный таз: прямой размер входа увеличивается, а размеры выхода (особенно поперечные) резко уменьшаются из-за сближения седалищных бугров.
Всегда ли уменьшение размеров при пельвиометрии означает проблемы в родах?
Нет. Если в анамнезе у женщины уже есть благополучные роды ребенком со средней массой тела, это свидетельствует об отсутствии сужения малого таза, несмотря на данные измерений.
Что ещё разобрать по теме
- Биомеханика формирования кифотического таза и смещение крестца
- Влияние экзостозов и остеосарком на биомеханику родов
- Оценка ромба Михаэлиса: связь поперечных и прямых размеров с формой таза
- Классические размеры наружной пельвиометрии (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa)
- Инструментальные методы диагностики: рентгенопельвиометрия, КТ и МРТ
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кососуженный и кососмещенный таз» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.