Многоплодная беременность

Эпидемиология и факторы риска

Вероятность развития многоплодной беременности повышается под влиянием целого ряда условий. К ключевым факторам относятся возраст матери старше 30–35 лет, наследственная предрасположенность (передается по материнской линии) и высокий паритет, то есть большое количество предшествующих родов.

Кроме того, важную роль играют анатомические особенности, например, аномалии развития матки (в частности, ее удвоение). В современной акушерской практике частота многоплодия значительно возросла благодаря медицинским вмешательствам: применению препаратов для стимуляции овуляции, использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) и наступлению зачатия на фоне rebound-эффекта (сразу после отмены оральных контрацептивов).

Классификация по зиготности

Глобально все двойни делятся на две большие группы в зависимости от механизма происхождения:

• Двуяйцевые (дизиготные) двойни развиваются при оплодотворении двух разных яйцеклеток. В англоязычной литературе их называют fraternal или not identical. Они могут быть как однополыми, так и разнополыми. Обычно яйцеклетки созревают в одном овуляторном цикле, но существуют и редкие феномены: superfetation (суперфетация — оплодотворение с интервалом более одного менструального цикла) и superfecundation (суперфекундация — оплодотворение в одном цикле, но в результате разных половых актов).
• Однояйцевые (монозиготные) двойни, или identical, формируются из одной единственной оплодотворенной яйцеклетки. Такие дети всегда имеют только один пол.

Типы плацентации (хориальность и амниальность)

Ключевой акушерский параметр при многоплодии — количество сформированных плацент (хорионов) и плодных пузырей (амнионов). Выделяют три основных анатомических варианта:

1. Дихориальная диамниотическая двойня. У каждого малыша есть собственная плацента и свой амниотический мешок. Плаценты могут располагаться изолированно или сливаться краями, но их сосудистые сети всегда остаются раздельными. Межплодовая перегородка толстая и состоит из четырех слоев (амнион — хорион — хорион — амнион). Важно помнить: дихориальная двойня может быть как дизиготной, так и монозиготной.
2. Монохориальная диамниотическая двойня. Плацента одна на двоих (единый хорион), но каждый плод находится в собственном пузыре. В общей плаценте присутствуют сосудистые анастомозы, связывающие системы кровообращения детей. Перегородка тонкая, состоит только из двух слоев (амнион — амнион), ткань хориона в ней отсутствует. Такая двойня бывает только монозиготной.
3. Монохориальная моноамниотическая двойня. Плоды делят и общую плаценту, и единственный амниотический мешок. Разделяющая мембрана полностью отсутствует. Оба плода находятся в единой полости, что создает высокий риск специфических осложнений (например, переплетения пуповин).

Хронология деления монозиготной двойни

Если двойня однояйцевая, количество плацент и оболочек строго определяется тем, на какие сутки произошло деление зиготы:

• 0–3 сутки (до стадии морулы): формируются два эмбриона, два хориона и два амниона. Это дихориальная диамниотическая двойня (около 33% случаев).
• 3–9 сутки (стадия бластоцисты): образуется один общий хорион, но два амниона. Это монохориальная диамниотическая двойня (65% случаев).
• 9–12 сутки: формируется единый хорион и единый амнион без перегородки. Это монохориальная моноамниотическая двойня (всего 2% случаев).
• После 13-го дня: деление происходит на этапе уже сформированных эмбриональных дисков, что неизбежно приводит к развитию сросшихся (неразделившихся) близнецов.

Диагностика и факторы прогноза

Во время беременности тип плацентации определяют с помощью УЗИ. Например, объемная эхография с применением HDlive-технологии позволяет четко визуализировать два плода в едином пространстве без перегородки при моноамниотической двойне.

После родов зиготность пытаются установить при исследовании последа. Если в межплодовой перегородке два слоя — это однозначно монозиготная двойня. Если слоя четыре, а дети разнополые — это дизиготная двойня. Однако если слоя четыре, а дети однополые, визуального осмотра недостаточно. В таких ситуациях требуется дополнительная диагностика: исследование крови с HLA-типированием или анализ биоптатов кожи.

Прогноз для новорожденных при многоплодии зависит от трех главных факторов: гестационного возраста на момент рождения, хориальности и наличия осложнений беременности.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Специфические осложнения многоплодной беременности
• Сосудистые анастомозы в монохориальной плаценте
• Риски и ведение моноамниотической двойни (переплетение пуповин)
• Ультразвуковая диагностика хориальности и амниальности (HDlive-технологии)
• Особенности ведения многоплодных родов

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.