Спектр специфических осложнений
Монохориальный тип плацентации обуславливает ряд патологических состояний, не встречающихся при других видах беременностей. К ним относятся:
- Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).
- Обратная артериальная перфузия.
- Внутриутробная гибель одного из плодов.
- Врожденные аномалии развития или хромосомная патология у одного из близнецов.
- Формирование сросшихся (неразделившихся) близнецов.
Особую группу риска представляет монохориальная моноамниотическая двойня. При такой форме критически возрастает опасность перекрута пуповин как во время вынашивания, так и в родах. Оптимальным методом родоразрешения в этом случае признано плановое кесарево сечение в сроке 33–34 недели.
Кроме того, в процессе родов существует высокий риск острой интранатальной трансфузии. Это состояние может стать фатальным для второго плода, так как вызывает у него острую гиповолемию, ведущую к анемии, повреждению структур головного мозга или интранатальной гибели.
Патогенез и клиника СФФГ
Пусковым фактором развития СФФГ служит наличие в толще монохориальной плаценты артериовенозных анастомозов, которые проходят через капиллярное русло котиледонов. Тяжесть состояния зависит от количества, размера и направления этих сосудов, через которые происходит патологическое перераспределение крови.
В результате формируется порочный круг:
- Плод-донор страдает от потери крови. Развивается гиповолемия и гипоксия. Из-за повышения периферического сопротивления в плаценте кровь начинает шунтироваться ко второму плоду.
- Плод-реципиент получает избыточный объем циркулирующей крови. Организм пытается компенсировать гиперволемию за счет выраженной полиурии. В дальнейшем из-за перегрузки объемом у реципиента развивается сердечная недостаточность.
Патогномоничным эхографическим маркером тяжелого течения выступает контрастная картина: выраженное маловодие у донора на фоне выраженного многоводия у реципиента.
Стадирование СФФГ
Для определения акушерской тактики и показаний к внутриутробной хирургии используется классификация стадий по Quintero, основанная на данных ультразвукового исследования:
- I стадия — мочевой пузырь плода-донора визуализируется на УЗИ.
- II стадия — мочевой пузырь донора не определяется, однако показатели кровотока (в венозном протоке и/или артерии пуповины) не являются критическими.
- III стадия — регистрируется критическое состояние кровотока у донора и/или реципиента.
- IV стадия — у плода-реципиента появляются признаки водянки.
- V стадия — антенатальная гибель одного или обоих близнецов.
Хирургическая коррекция и альтернативная тактика
Основной метод лечения Золотым стандартом терапии СФФГ является эндоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов. Операция выполняется под сочетанным эхографическим и визуальным контролем:
- Фетоскоп трансабдоминально вводится в амниотическую полость реципиента.
- Врач обследует хорионическую пластину вдоль межплодовой перегородки.
- Выявленные анастомозы коагулируются лазером. Этот процесс называется «дихорионизацией плаценты», так как он функционально разделяет кровотоки плодов.
- В завершение проводится дренирование избытка околоплодных вод у реципиента.
Вмешательство позволяет пролонгировать беременность в среднем на 14 недель и достоверно снижает риск внутриутробной гибели.
Альтернативная тактика Если лазерная коагуляция невозможна, применяется амниодренирование — удаление избытка вод из полости реципиента под контролем УЗИ. Это паллиативная мера: она не устраняет причину синдрома, но снижает внутриамниотическое давление. В результате уменьшается компрессия пуповины (которая при многоплодии часто имеет оболочечное прикрепление) и поверхностных сосудов плаценты, что временно улучшает состояние обоих плодов. Процедуру применяют неоднократно в динамике.
Для запоминания состояния плодов при СФФГ: Донор — «сохнет» (гиповолемия, маловодие, пустой мочевой пузырь), Реципиент — «пухнет» (гиперволемия, многоводие, полиурия, водянка).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при монохориальной двойне высок риск гибели второго плода в родах?
Из-за риска острой интранатальной фето-фетальной трансфузии. Она приводит к выраженной гиповолемии у второго плода, что чревато повреждением головного мозга, тяжелой анемией и гибелью.
Какой ультразвуковой признак является патогномоничным для тяжелого СФФГ?
Сочетание выраженного многоводия у плода-реципиента и выраженного маловодия у плода-донора.
В чем суть операции при СФФГ?
Под контролем УЗИ и фетоскопа проводится лазерная коагуляция анастомозов в плаценте. Это разделяет кровотоки плодов (дихорионизация) и устраняет саму причину синдрома.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности ведения родов через естественные родовые пути при двойне
- Коллизия плодов: биомеханизм сцепления и экстренная тактика
- Показания к плановому кесареву сечению при многоплодии
- Интранатальная отслойка плаценты после рождения первого плода
- Цервикометрия: дифференциальная диагностика состояния шейки матки
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Специфические осложнения монохориальной двойни» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.