Врожденные аномалии и селективный фетоцид
Тактика ведения дискордантной многоплодной беременности (когда порок развития выявлен только у одного плода) опирается на степень выраженности патологии, гестационный возраст на момент диагностики и, что наиболее важно, на тип плацентации.
- При дихориальной двойне допускается проведение селективного фетоцида больного плода. Стандартная методика заключается во внутрисердечном введении раствора хлорида калия (KCl). Процедура обязательно выполняется под строгим ультразвуковым контролем.
- При монохориальной плацентации использование хлорида калия категорически исключено. Это связано с наличием межплодовых трансплацентарных анастомозов: существует крайне высокий риск попадания токсичного препарата в циркуляцию здорового плода или развития массивного кровотечения в его сосудистое русло. В таких случаях для селективного фетоцида применяют исключительно методы окклюзии пуповины пораженного плода. К ним относятся: инъекция чистого алкоголя непосредственно во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при проведении фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, эмболизация больного плода, а также введение специальной тромбогенной спирали под эхографическим контролем.
Хромосомная патология и риски
Вероятность возникновения генетических нарушений напрямую зависит от зиготности двойни:
- У двуяйцевых (дизиготных) близнецов частота развития патологии у каждого отдельного плода равна таковой при обычной одноплодной беременности. Однако общий риск поражения хотя бы одного из плодов в паре удваивается.
- У однояйцевых (монозиготных) близнецов риск равен таковому при одноплодной беременности, но в подавляющем большинстве случаев генетические мутации поражают сразу оба плода.
Если трисомия диагностирована у обоих плодов, показано однозначное прерывание беременности. При дискордантности (когда поражен только один плод) возможны два варианта: проведение селективного фетоцида больного плода или пролонгирование беременности без каких-либо медицинских вмешательств.
Важно учитывать, что селективный фетоцид сопряжен с серьезными осложнениями: возможны выкидыш, преждевременные роды (ПР) и даже гибель здорового плода. Поэтому решение о пролонгировании беременности с заведомо больным ребенком принимается исключительно с учетом желания самой беременной женщины и ее семьи.
Сросшиеся (неразделившиеся) близнецы
Неразделившиеся плоды классифицируют в зависимости от анатомической области их срастания:
- Craniopagus (краниопаги) — срастание гомологичными частями черепа (например, в теменной или затылочной области).
- Thoracopagus (торакопаги) — сращение в области грудной клетки, когда плоды обращены друг к другу передними поверхностями туловища.
- Omphalopagus (омфалопаги) — соединение в области пупка и хряща мечевидного отростка.
- Ischiopagus (ишиопаги) и пигопаги — соединение нижних отделов туловища, таза (седалищных костей), боковых отделов крестца и копчика.
В клинической практике встречаются и сложные формы. Например, при УЗИ на сроке 12 недель и 3 дня может визуализироваться craniothoracabdominopagi — множественное срастание, включающее голову, грудную клетку и брюшную полость (единое туловище с двумя головами).
Прогноз для таких детей зависит от места и степени соединения, а также от наличия сопутствующих пороков развития. Для точной диагностики, оценки потенциальной выживаемости и возможности постнатального хирургического разделения обязательно применяются УЗИ (в том числе с технологией реалистичной объемной реконструкции — HDlive-технология), эхокардиография (ЭхоКГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
При диагностике патологии на ранних сроках рекомендуется прерывание беременности. Если хирургическое разделение новорожденных в будущем возможно и мать дает согласие, применяется выжидательная тактика до достижения плодами жизнеспособности (например, до 35–36 недель). Родоразрешение в таких случаях проводится исключительно путем кесарева сечения (КС).
Для запоминания типов сросшихся близнецов ориентируйтесь на латинские корни: cranio- (голова), thoraco- (грудь), omphalo- (пупок), ischio- (таз). Окончание -pagus означает срастание.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при монохориальной двойне запрещено использовать хлорид калия для фетоцида?
Из-за наличия межплодовых трансплацентарных анастомозов существует высокий риск попадания препарата в циркуляцию здорового плода или развития кровотечения в его сосудистое русло.
Какие методы применяют для селективного фетоцида при монохориальной плацентации?
Используются методы окклюзии пуповины: инъекция алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, фетоскопическая перевязка, лазерная коагуляция, эмболизация или введение тромбогенной спирали.
Какова тактика при выявлении сросшихся близнецов на ранних сроках?
При диагностике неразделившихся близнецов на ранних сроках гестации показано прерывание беременности.
Кто принимает решение о сохранении беременности, если один из плодов имеет хромосомную патологию?
Решение о пролонгировании беременности с заведомо больным ребенком принимается исключительно с учетом желания беременной женщины и ее семьи.
Что ещё разобрать по теме
- Морфология плаценты: формирование различных типов плацентации при монозиготной и дизиготной двойнях.
- Инструментальная диагностика: значение УЗИ у беременных с многоплодием.
- Патология гестации: классические и специфические осложнения многоплодной беременности.
- Акушерская тактика: базовое ведение, профилактика анемии и преждевременных родов (ПР).
- Родоразрешение: интранатальные осложнения при многоплодных родах и показания к кесареву сечению (КС).
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Роды при многоплодной беременности» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.