Влияние на организм матери
Вынашивание нескольких плодов заставляет сердечно-сосудистую систему, легкие, печень и почки работать с максимальным напряжением. Материнская заболеваемость и смертность возрастают в 3–7 раз по сравнению с одноплодной беременностью, а сопутствующие соматические патологии обостряются практически в 100% случаев.
Одно из самых грозных осложнений — преэклампсия. Она встречается у 45% пациенток. Патогенез связан с избыточным объемом плацентарной ткани (гиперплацентозом). Важно отличать истинную преэклампсию от отеков и гипертензии, вызванных банальным увеличением внутрисосудистого объема. При гиперволемии скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия отсутствует, а гематокрит снижается. Таким пациенткам отлично помогает обычный постельный режим.
Также для многоплодия типична анемия. Она бывает двух видов:
- Физиологическая (гидремия) — возникает из-за опережающего роста объема плазмы, что ведет к падению гематокрита и гемоглобина (особенно во II триместре).
- Железодефицитная — развивается из-за истощения запасов железа на фоне усиленного эритропоэза.
Дифференцировать эти состояния помогает анализ мазков крови.
Ультразвуковая диагностика и мониторинг
УЗИ является главным инструментом контроля. При оценке анатомии обращают внимание на воротниковый отек. У монохориальной двойни это маркер высокого риска хромосомных аномалий или прогностический признак тяжелого синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ). При моноамниотической двойне обязательно исключают наличие сросшихся близнецов.
По данным УЗ-фетометрии развитие плодов делят на три типа:
- Физиологическое развитие обоих плодов.
- Диссоциированное (дискордантное) развитие — разница в массе составляет 20% и более.
- Задержка роста обоих плодов.
Врач УЗИ также оценивает структуру и зрелость плацент, объем околоплодных вод в каждом амнионе и место прикрепления пуповины. При двойне часто встречается оболочечное прикрепление пуповины.
Для оценки функционального состояния применяют КТГ (с двумя датчиками одновременно) и допплерометрию. У монохориальных двоен обязательно измеряют максимальную скорость кровотока в средней мозговой артерии. Это позволяет вовремя заметить синдром анемии-полицитемии (если оба плода живы) или диагностировать анемию у выжившего плода, если второй погиб и произошел сброс крови.
Специфические осложнения
Помимо материнских рисков, многоплодие угрожает самим плодам.
- Задержка роста плода (ЗРП) диагностируется в 10 раз чаще. Для монохориальной двойни характерна селективная ЗРП (разница в массе > 25%), при которой резко возрастает риск внутриутробной гибели маловесного плода.
- Преждевременные роды — одно из самых частых осложнений, возникающее из-за перерастяжения матки. Сроки родоразрешения напрямую зависят от порядка многоплодия.
Ведение беременности и тактика родоразрешения
Пациентки требуют частого наблюдения: до 28 недель визиты в женскую консультацию назначаются дважды в месяц, затем — каждые 7–10 дней. Листок нетрудоспособности выдается уже в 28 недель. За время беременности обязательны три консультации терапевта.
Огромное значение имеет сбалансированное питание. Общая прибавка массы тела должна составить не менее 18–20 кг, из которых минимум 10 кг женщина должна набрать в первой половине беременности.
Профилактика осложнений:
- Анемия: с 16–20-й недели назначают препараты железа (60–100 мг/сут) и фолиевую кислоту (1 мг/сут).
- Преждевременные роды: оптимальный срок для прогнозирования — 18–21 неделя. Проводится трансвагинальная цервикография. Если длина шейки матки ≤ 25 мм, риск спонтанных родов до 32 недель достигает 50%. В таких случаях показано ограничение физической активности, дневной отдых, а при двойне — введение акушерского пессария и вагинального прогестерона.
Выбор метода родоразрешения зависит от положения плодов к концу беременности. В 80% случаев оба плода лежат продольно (головное-головное, головное-тазовое или тазовое-тазовое). Реже встречаются комбинации продольного и поперечного положений или поперечное положение обоих плодов.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить истинную преэклампсию от отеков из-за гиперволемии?
При гиперволемии повышена скорость клубочковой фильтрации, нет значимой протеинурии, а гематокрит в динамике снижается. Состояние беременной значительно улучшается на фоне постельного режима.
Зачем измерять кровоток в средней мозговой артерии при монохориальной двойне?
Это необходимо для выявления синдрома анемии-полицитемии, если оба плода живы, или для диагностики тяжелой анемии у выжившего плода при внутриутробной гибели второго.
Какая разница в массе плодов считается критической?
При диссоциированном развитии разница составляет 20% и более. Для селективной задержки роста при монохориальной двойне критерием служит разница более 25%.
Как предотвратить преждевременные роды при бессимптомном укорочении шейки матки?
При длине шейки 25 мм и менее показано ограничение активности, увеличение дневного отдыха, а также введение акушерского пессария и применение вагинального прогестерона.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и стадии синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ)
- Синдром анемии-полицитемии: критерии постановки диагноза
- Оболочечное прикрепление пуповины: риски в родах и тактика
- Биомеханизм родов при различных вариантах предлежания двойни
- Техника проведения трансвагинальной цервикографии
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Течение многоплодной беременности» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.