Патогенез и дифференциальная диагностика
В основе энзимодиагностики лежит резорбционно-некротический синдром. При окклюзии сосуда, питающего сердечную мышцу, происходит ишемия и последующее разрушение кардиомиоцитов. В результате клеточные мембраны теряют свою целостность, и ферменты лавинообразно поступают в кровь, вызывая гиперферментемию.
Данный лабораторный инструмент критически важен, когда у пациента наблюдается одышка и клиническая картина подозрительна в отношении острой коронарной патологии. Анализ ферментов помогает провести дифференциальную диагностику между истинным инфарктом миокарда и другими жизнеугрожающими состояниями, такими как острая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия или тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
Референсные значения и алгоритм расчета
Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо сравнить показатели пациента с нормальными (референсными) значениями. Традиционно активность энзимов выражается в международных единицах на литр (МЕ/л).
Нормальные значения (верхняя граница):
- КК (Креатинкиназа): менее 190 МЕ/л.
- АСТ (Аспартатаминотрансфераза): менее 47 МЕ/л.
- ЛДГ (Лактатдегидрогеназа): менее 250 МЕ/л.
Алгоритм оценки:
- Фиксация лабораторных показателей активности ферментов у пациента.
- Расчет кратности увеличения по формуле: `Значение пациента / Норма`.
- Если полученные цифры для КК и АСТ значительно превышают норму, диагноз инфаркта миокарда подтверждается.
Динамика активности ферментов по часам
Каждый маркер обладает собственной кинетикой, что позволяет отслеживать стадии развития патологии. Динамику принято делить на три ключевых периода после окклюзии:
1. Ранний период (12–24 часа):
- К 12 часам показатели уже превышают норму: КК достигает 380 МЕ/л, АСТ — 75 МЕ/л, а ЛДГ — 500 МЕ/л.
- К 24 часам наблюдается максимальное пиковое значение для КК (570 МЕ/л). АСТ возрастает до 200 МЕ/л, ЛДГ — до 1000 МЕ/л.
2. Средний период (48–72 часа):
- На отметке 48 часов КК начинает снижение (380 МЕ/л). В это же время АСТ и ЛДГ достигают своих абсолютных максимумов: 330 МЕ/л и 2000 МЕ/л соответственно.
- К 72 часам активность всех ферментов начинает плавно снижаться (КК — 285, АСТ — 190, ЛДГ — 1750 МЕ/л).
3. Поздний период (96–120 часов):
- К 96 часам КК приближается к верхней границе нормы (200 МЕ/л), АСТ опускается до 140 МЕ/л, ЛДГ снижается до 1500 МЕ/л.
- К 120 часам КК полностью возвращается в норму (190 МЕ/л), АСТ составляет 70 МЕ/л. Однако ЛДГ все еще остается колоссально высокой (1250 МЕ/л), значительно превышая порог в 250 МЕ/л.
Интерпретация ферментативного профиля
На основе кинетики выстраивается классический ферментативный профиль инфаркта миокарда:
- Креатинкиназа (КК): Характеризуется как маркер раннего повреждения. Активность нарастает очень быстро (уже через 3-6 часов), быстрее всех достигает пика к 24 часам, после чего сравнительно стремительно падает и нормализуется.
- Аспартатаминотрансфераза (АСТ): Маркер средней скорости реагирования. Начинает расти через 4-6 часов. Нарастает медленнее, чем КК, а пик ее активности приходится на 48 часов, после чего наблюдается постепенное угасание.
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): Маркер позднего обнаружения и длительного мониторинга. Повышается позже всех (через 24-48 часов) и нарастает медленнее остальных. Пик в ряде случаев совпадает с АСТ (около 48 часов), но ее главная особенность — она остается повышенной дольше всех маркеров.
Определение давности инфаркта
Грамотная комбинация тестов на КК, АСТ и ЛДГ дает клиницисту возможность точно определить давность произошедшей катастрофы.
Высокая концентрация КК однозначно указывает на «свежий» инфаркт миокарда, произошедший в течение последних 1–2 суток. Напротив, если при анализе выявляется изолированное повышение ЛДГ на фоне нормальных значений КК, это убедительно свидетельствует о перенесенном инфаркте, который случился несколько дней назад, так как ранняя фракция ферментов уже успела элиминироваться из кровотока.
Вопросы с занятий и экзамена
Какие изменения в анализах крови ожидаются через 5 часов после приступа?
Через 5 часов после окклюзии ожидается повышение креатинкиназы (КК), так как это ранний маркер (растет через 3-6 часов). Также возможно начало подъема активности АСТ (4-6 часов), тогда как ЛДГ на этом этапе остается в пределах нормы.
Как правильно рассчитать кратность увеличения активности фермента?
Для расчета кратности необходимо взять значение активности фермента, выявленное у пациента, и разделить его на верхнюю границу референсного значения (нормы) для этого энзима.
О чем свидетельствует высокое значение ЛДГ при нормальном уровне КК?
Такая лабораторная картина характерна для позднего периода. Она указывает на то, что инфаркт миокарда был перенесен несколько дней назад: быстрый маркер (КК) уже пришел в норму, а медленный (ЛДГ) все еще циркулирует в крови.
Каков нормальный уровень креатинкиназы (КК)?
В норме активность креатинкиназы (КК) в сыворотке крови не должна превышать 190 МЕ/л.
Что ещё разобрать по теме
- Построение графиков динамики изменения активности КК, АСТ и ЛДГ.
- Ось абсцисс и ординат: расчет кратности относительно времени после окклюзии.
- Механизм развития резорбционно-некротического синдрома.
- Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке (ТЭЛА, нестабильная стенокардия).
- Специфичность ферментов для различных тканей.
Разберите тему целиком в курсе «Биохимия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Энзимодиагностика инфаркта миокарда» и ещё 3 574 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 115 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Энзимология»
Бесплатные видеоуроки: биохимияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.