ЭКГ-критерии
- ЧСС — при лёгкой гипотермии может быть нормальной или повышенной (симпатическая активация); синусовая брадикардия (менее 60 в минуту) обычно появляется при дальнейшем охлаждении, особенно ниже примерно 32 °C; строгой линейной зависимости от температуры нет
- Волна Осборна (J-волна) — дополнительный выпуклый зубец сразу после точки J, перед сегментом ST, лучше в II, III, aVF и V3–V6; часто становится более заметной при углублении гипотермии, но амплитуда неспецифична и не позволяет надёжно оценить температуру тела или тяжесть состояния
- Удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS — за счёт замедления синусового, АВ- и внутрижелудочкового проведения
- Удлинение QT; при слиянии зубцов T и U может оцениваться кажущийся QT или интервал QU, но измерение неточно из-за J-волны и слияния компонентов комплекса
- Артефакт дрожи (мышечный тремор) — высокочастотные колебания изолинии, особенно в отведениях от конечностей, при умеренном переохлаждении до начала истощения мышц
- Нарушения ритма — фибрилляция предсердий, узловой ритм, желудочковые экстрасистолы, при глубокой гипотермии риск фибрилляции желудочков и асистолии
- Признаки вариабельны и не следуют строгой фиксированной последовательности по стадиям; отсутствие того или иного признака не исключает значимую гипотермию и не заменяет измерение центральной температуры
Как выглядит на ЭКГ
Выраженность изменений в целом связана с глубиной гипотермии, но зависимость непостоянна, и ЭКГ-признаки не заменяют измерение центральной температуры.
| Температура тела (ориентировочно) | Клиническая стадия | Возможные изменения ЭКГ |
|---|---|---|
| 32–35 °C | лёгкая | ЧСС норма, тахикардия или начальная брадикардия; артефакт дрожи; волна Осборна может отсутствовать или быть слабовыраженной |
| 28–32 °C | умеренная | синусовая брадикардия чаще выражена; волна Осборна обычно отчётливее; возможно удлинение PQ, QRS, QT; предсердные аритмии, включая фибрилляцию предсердий |
| ниже 28 °C | тяжёлая | выраженная волна Осборна; значительное удлинение интервалов; узловой или идиовентрикулярный ритм; высокий риск фибрилляции желудочков и асистолии |
Эта таблица — ориентировочная клиническая классификация по стадиям переохлаждения, а не жёсткий диагностический алгоритм: признаки могут появляться в иной последовательности, отсутствовать при соответствующей температуре или, напротив, сохраняться после согревания.
Волна Осборна — положительное выпуклое отклонение сразу после комплекса QRS, перед сегментом ST, напоминающее дополнительный горб на нисходящем колене R или на переходе QRS–ST. Лучше видна в нижних отведениях (II, III, aVF) и левых грудных (V3–V6), в отведении aVR может быть направлена вниз. Волна Осборна часто усиливается при более глубокой гипотермии, но эта зависимость непостоянна: похожий паттерн встречается и при нормотермии, гиперкальциемии, поражении ЦНС и некоторых других состояниях, поэтому по одной амплитуде J-волны нельзя надёжно судить о температуре тела или тяжести гипотермии.
Одновременно могут удлиняться интервал PQ, продолжительность QRS и интервал QT (или QT/QU) — за счёт замедления проведения и изменений реполяризации при охлаждении миокарда. Ритм — вариабельный, от нормального до синусовой брадикардии; при углублении гипотермии возможны миграция водителя ритма, узловой ритм, фибрилляция предсердий с медленным ответом желудочков. Артефакт дрожи накладывается на изолинию мелкими быстрыми колебаниями и может имитировать трепетание предсердий или крупноволновую фибрилляцию предсердий, пока не прекратится мышечный тремор.
Механизм
Охлаждение кардиомиоцитов меняет кинетику ионных токов и затягивает фазы потенциала действия. Волна Осборна связана с увеличением трансмуральной разницы реполяризации, особенно с усилением эпикардиальной выемки фазы 1 при участии тока Ito и других температурно-зависимых ионных токов; механизм многофакторен и полностью не установлен, его не стоит сводить к простому «замедлению» отдельных каналов. Замедление проведения в предсердиях, АВ-узле, системе Гиса–Пуркинье и желудочках даёт удлинение PQ и QRS. Изменения реполяризации вместе с наложением волны Осборна приводят к удлинению QT или кажущегося QT/QU. Снижение автоматизма синусового узла и проводящей системы способствует брадикардии и склонности к эктопическим и реентри-аритмиям, вплоть до фибрилляции желудочков при критическом охлаждении сердца.
Причины
- Случайная (акцидентальная) гипотермия: длительное пребывание на холоде, утопление в холодной воде, алкогольное опьянение с переохлаждением
- Ятрогенная гипотермия: искусственная гипотермия при кардиохирургии, лечебная гипотермия после остановки кровообращения
- Гипотермия на фоне эндокринных нарушений: тяжёлый гипотиреоз (микседематозная кома)
- Гипотермия у пожилых, истощённых, при сепсисе, травме, нарушении терморегуляции (поражение гипоталамуса, спинальная травма)
- Гипотермия у новорождённых и при длительных операциях
С чем не перепутать
- Синдром Бругада (паттерн 1 типа): куполообразный подъём ST в V1–V2 (в том числе при высоком расположении электродов); лихорадка и некоторые метаболические/температурные состояния, включая саму гипотермию, могут выявлять или имитировать паттерн Бругада, поэтому диагноз не ставят только по температуре и локализации отведений — нужна оценка клиники, динамики ЭКГ и исключение фенокопий
- Синдром ранней реполяризации желудочков: J-волна у молодых здоровых людей, обычно в левых грудных и нижних отведениях, как правило без брадикардии и удлинения интервалов, нормальная температура тела
- Подъём сегмента ST при ишемии: может быть вогнутым или выпуклым, с реципрокными изменениями или без них; наличие или отсутствие «горба» перед ST не позволяет надёжно отличить волну Осборна от ишемии, а гипотермия не исключает сопутствующий ОКС — дифференциация требует клинической оценки, серийных ЭКГ, тропонина и визуализации по показаниям
- Артефакт дрожи при гипотермии и трепетание предсердий: при дрожи частота колебаний нерегулярная и зависит от мышечной активности, при согревании или седации артефакт исчезает, истинные зубцы P или волны F сохраняются
- Гиперкальциемия: также может сопровождаться изменениями QT, но типично его укорочение, тогда как при гипотермии характерно удлинение интервалов
Клиническое значение и тактика
Гипотермия опасна прогрессированием аритмий: при углублении гипотермии увеличивается вероятность различных нарушений ритма — фибрилляции предсердий, расстройств автоматизма и проведения, желудочковых аритмий, фибрилляции желудочков и асистолии; строгой фиксированной последовательности их появления нет. При тяжёлой гипотермии (особенно ниже 30 °C) ФЖ может быть рефрактерной к дефибрилляции и антиаритмикам: при фибрилляции желудочков дефибрилляцию выполняют без промедления по показаниям, но при температуре ниже 30 °C после 1–3 безуспешных разрядов дальнейшие попытки по большинству протоколов откладывают до согревания хотя бы на несколько градусов, а антиаритмическую терапию при очень низкой температуре ограничивают или откладывают из-за риска накопления препарата и непредсказуемого эффекта — конкретные пороги и число разрядов определяет локальный протокол тяжёлой гипотермии. Параллельно проводят активное согревание и, при возможности и остановке кровообращения, рассматривают экстракорпоральную поддержку кровообращения (ECLS). При тяжёлой гипотермии возможна асистолия, клинически трудно отличимая от смерти, поэтому гипотермия требует продолжения СЛР и согревания, если нет установленных критериев прекращения реанимации; решение принимают по специальному протоколу с учётом механизма охлаждения, температуры тела, времени и доступности ECLS, а не только по факту асистолии. Врачу следует измерить центральную температуру тела, провести активное согревание (пассивное, активное наружное или внутреннее в зависимости от степени тяжести), мониторировать ритм, обращаться с пациентом бережно и избегать ненужных резких движений и процедур — но не откладывать необходимые сосудистые доступы, мониторинг и лечение, и повторять ЭКГ по мере согревания: волна Осборна и удлинение интервалов обычно регрессируют при восстановлении нормальной температуры.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять волну Осборна за подъём ST при остром коронарном синдроме и начать избыточные диагностические мероприятия без оценки температуры тела, забывая, что гипотермия и ОКС могут сочетаться
- Спутать артефакт дрожи с фибрилляцией или трепетанием предсердий, не попытавшись устранить мышечный тремор (согревание, укрывание, по показаниям седация)
- Ожидать синусовую брадикардию уже при лёгкой гипотермии и не связать нормальную ЧСС или тахикардию с переохлаждением, если температура тела не измерена вовремя
- Констатировать смерть по асистолии без учёта глубокой гипотермии и установленных критериев прекращения реанимации
- Не повторять ЭКГ в динамике согревания, из-за чего пропускается нормализация изменений или, напротив, появление новых аритмий
1. Где лучше всего искать волну Осборна при гипотермии?
Волна Осборна наиболее отчётливо регистрируется в нижних и левых грудных отведениях, в aVR может быть направлена вниз.
2. Какое утверждение о ЧСС при гипотермии верно?
При лёгкой гипотермии возможна нормальная ЧСС или тахикардия за счёт симпатической активации; выраженная синусовая брадикардия обычно появляется при дальнейшем охлаждении, особенно ниже примерно 32 °C.
3. Какова правильная тактика при рефрактерной ФЖ у пациента с температурой тела ниже 30 °C?
При глубокой гипотермии (<30 °C) ФЖ часто рефрактерна к разрядам и препаратам; по большинству протоколов дальнейшие разряды и антиаритмики откладывают до согревания, продолжая СЛР и активное согревание, при возможности — ECLS.
Частые вопросы
Как отличить волну Осборна от подъёма сегмента ST?
Волна Осборна — дополнительный выпуклый зубец сразу после комплекса QRS, перед сегментом ST, а не сам подъём ST. Она обычно сопровождается низкой температурой тела, но наличие или отсутствие реципрокных изменений не позволяет надёжно исключить ишемию, поэтому при подозрении на ОКС нужны клиника, серийные ЭКГ и тропонин.
При какой температуре тела появляется волна Осборна?
Волна Осборна может появляться уже при умеренной гипотермии и часто становится более выраженной при дальнейшем снижении температуры тела, но зависимость непостоянна: похожий паттерн изредка встречается и при нормотермии, поэтому по амплитуде волны нельзя точно определить температуру.
Характерна ли брадикардия для лёгкой гипотермии?
Не обязательно. При лёгкой гипотермии ЧСС может быть нормальной или даже повышенной за счёт симпатической активации. Синусовая брадикардия чаще появляется при дальнейшем охлаждении, особенно ниже примерно 32 °C.
Опасна ли гипотермия на ЭКГ?
Да, с углублением гипотермии растёт вероятность различных аритмий, включая фибрилляцию предсердий, желудочковые аритмии и фибрилляцию желудочков, которая при низкой температуре может плохо отвечать на дефибрилляцию и антиаритмики до согревания сердца. Возможна и асистолия, при которой реанимацию и согревание продолжают до достижения установленных критериев прекращения.
Можно ли констатировать смерть по ЭКГ при глубокой гипотермии?
Асистолия на ЭКГ при глубокой гипотермии сама по себе не является достаточным основанием для констатации смерти. Реанимацию и активное согревание продолжают, а решение принимают по специальному протоколу с учётом температуры, времени и других критериев, а не только по одной асистолии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электролиты и обмен»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton. The ECG in Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.