Волна Осборна на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Волна Осборна — это дополнительная выпуклая (куполообразная) деформация в точке J, которая выглядит как «горб» на границе QRS и сегмента ST. Форма напоминает приподнятый свод, из-за чего её называют «верблюжьим горбом». Направление волны обычно совпадает с направлением основного зубца QRS в данном отведении.

Чаще и лучше всего волна видна в нижних и латеральных отведениях — II, III, aVF и V4–V6. При глубокой гипотермии она может появляться в большинстве отведений, включая правые грудные V1–V2 и отведения от конечностей.

Выраженность волны Осборна обычно усиливается при углублении гипотермии, однако эта связь не является строго прямой и постоянной: амплитуда зависит и от индивидуальных особенностей, и от сопутствующих состояний, поэтому по высоте волны нельзя надёжно судить о точной температуре тела. При лёгкой гипотермии (32–35 °C) волна может быть едва заметна или уже отчётливой, при более глубокой гипотермии — как правило крупнее и заметнее, но без строгой количественной зависимости.

Типично сопутствующее окружение: синусовая брадикардия, удлинение интервала PQ (PR), расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. При ознобе на изолинии возможен нерегулярный высокочастотный мышечный артефакт (тремор-артефакт), который может затруднять оценку ритма и сегментов; он неспецифичен и не обязателен для гипотермии.

Механизм

При снижении температуры миокарда меняется работа ионных каналов кардиомиоцитов. Предполагаемое усиление транзиторного выходящего калиевого тока (Ito) в эпикарде, ответственного за раннюю фазу 1 потенциала действия, и связанное с этим увеличение трансмуральной разницы потенциалов между эпикардом и эндокардом в период окончания деполяризации желудочков считается основным механизмом формирования волны Осборна, хотя полностью доказанным единственным объяснением его не считают — вероятно, вклад вносят и другие температурно-зависимые изменения ионных токов. Точка J на ЭКГ — это граница конца комплекса QRS и начала сегмента ST; трансмуральная разница потенциалов проявляется на поверхностной ЭКГ как дополнительная куполообразная волна, наслаивающаяся на эту границу.

Причины

• Общая гипотермия (случайная — на холоде, в воде; или индуцированная, например терапевтическая гипотермия после остановки кровообращения)
• Тяжёлый гипотиреоз (микседема) с умеренным снижением температуры тела
• Повышенное внутричерепное давление и некоторые поражения ЦНС (описаны отдельные случаи)
• Гиперкальциемия: может вызывать J-волны/Osborn-like-паттерн и без гипотермии; при выявлении волны Осборна или похожего паттерна стоит проверить уровень кальция и оценить интервал QT — гиперкальциемия обычно сопровождается его укорочением
• Сепсис с выраженной гипотермией
• J-волны без гипотермии: встречаются при синдроме ранней реполяризации и других вариантах J-волны; такие находки не следует автоматически называть волной Осборна

С чем не перепутать

• Подъём сегмента ST при ИМпST — форма сегмента ST при инфаркте вариабельна и не обязана быть строго горизонтальной или выпуклой вверх; волна Осборна может сливаться с сегментом ST и не всегда сопровождается его возвратом к изолинии. Критерий ИМпST — новый подъём сегмента ST в точке J в ≥2 смежных отведениях: как правило ≥1 мм во всех отведениях, кроме V2–V3, где пороги зависят от пола и возраста — ≥2,5 мм у мужчин моложе 40 лет, ≥2 мм у мужчин 40 лет и старше и ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста (критерии приведены по рекомендациям AHA/ACCF/HRS 2009 по стандартизации ЭКГ; в разных источниках встречаются незначительные расхождения формулировок порогов). Диагноз всегда опирается не только на эти пороги, но и на клинику, динамику на серийных ЭКГ, тропонин и реципрокные изменения — при подозрении на ОКС подъём ST нельзя списывать на гипотермию без полноценной оценки.
• Синдром ранней реполяризации желудочков — зазубрина или волна в точке J без клиники гипотермии и без связи с температурой тела; отличать следует по стабильной морфологии и типичной локализации паттерна, а не по наличию или отсутствию брадикардии — J-волны при ранней реполяризации сами могут становиться более выраженными на фоне брадикардии и уменьшаться при учащении ритма, то есть брадикардия не является различительным признаком.
• Паттерн Бругада 1 типа — специфический сводчатый подъём ST в правых прекардиальных отведениях V1–V2; дифференциация основана прежде всего на типичной морфологии и клиническом контексте. Отсутствие брадикардии, тремор-артефакта или анамнеза переохлаждения помогает в дифференциальной диагностике, но не является обязательным условием исключения, так как паттерн Бругада может провоцироваться и другими факторами (например, лихорадкой).
• Эпсилон-волна при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка — отдельный небольшой дискретный потенциал в конце QRS или в начале ST, обычно в V1–V3, а не куполообразная волна в самой точке J; без связи с температурой тела.
• Артефакт движения или дрожи — не формирует стабильную воспроизводимую морфологию в точке J во всех комплексах.

Клиническое значение и тактика

Волна Осборна — не самостоятельный диагноз, а электрокардиографический маркер, который часто встречается при гипотермии, особенно при её углублении, но может появляться и при более высокой температуре тела; сама по себе ЭКГ не заменяет измерение центральной температуры. Её появление требует немедленно оценить и измерить центральную температуру тела (при подозрении на глубокую гипотермию — ректальную или пищеводную), оценить ритм и искать сопутствующие нарушения проводимости и реполяризации.

При глубокой гипотермии резко возрастает электрическая нестабильность миокарда: повышен риск фибрилляции предсердий, брадиаритмий и, что наиболее опасно, фибрилляции желудочков — особенно при грубых манипуляциях с пациентом (резкие движения, катетеризация, интубация без осторожности). Поэтому пациента с гипотермией и волной Осборна ведут бережно, минимизируя механические раздражители, обеспечивают непрерывный мониторинг ритма.

Согревание начинают немедленно, метод выбирают по степени тяжести гипотермии, гемодинамике и причине: пассивное или активное наружное согревание при лёгкой и умеренной гипотермии со стабильной гемодинамикой, активное внутреннее согревание (например, тёплые инфузионные растворы, тёплый увлажнённый воздух) по показаниям. При тяжёлой гипотермии с гемодинамической нестабильностью или остановкой кровообращения методом выбора при наличии возможности рассматривают экстракорпоральное согревание (ECLS/ECMO-rewarming) как наиболее эффективный способ. Обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию при наличии показаний не откладывают из опасения спровоцировать аритмию, но выполняют максимально бережно. Волна Осборна обычно регрессирует и может полностью исчезать при восстановлении нормальной температуры тела, что подтверждает её связь с температурным фактором.

Частые ошибки при расшифровке

• Принять волну Осборна за подъём ST и ошибочно заподозрить или, наоборот, безосновательно исключить ИМпST без оценки клиники, динамики, тропонина и критериев подъёма ST в смежных отведениях
• Не измерить центральную температуру тела при впервые выявленной волне Осборна на ЭКГ
• Спутать мышечный тремор-артефакт с нарушением ритма или фибрилляцией предсердий
• Игнорировать сопутствующее удлинение QT, которое дополнительно повышает риск желудочковых аритмий
• Не повторить ЭКГ в динамике при согревании и лечении для оценки изменения находки

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»

Весь раздел

Источники

• Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography», актуальное издание
• Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
• Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
• Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации ЭКГ, 2009

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.