Механизм действия и влияние среды
Действие местных анестетиков основано на блокаде потенциалозависимых натриевых каналов в мембране нейронов. Взаимодействие носит обратимый и нековалентный характер. Специфичность заключается в том, что препараты активно связываются с каналом только тогда, когда он открыт или инактивирован; в состоянии покоя сродство минимально. Чем чаще по нерву проходит импульс, тем быстрее развивается блок (явление «use-dependence»).
Важнейшим фактором эффективности является уровень pH тканей. Поскольку анестетики представляют собой слабые основания, в кислой среде (например, в очаге воспаления) они сильно ионизируются. В ионизированной форме молекулы не способны пройти через клеточную мембрану к рецептору канала, поэтому качество обезболивания резко падает.
Качество блокады также зависит от анатомии. Чувствительные волокна тоньше двигательных, поэтому препарат диффундирует в них быстрее. При наличии миелиновой оболочки характер диффузии меняется, и блокада происходит на уровне перехватов Ранвье.
Виды местной анестезии
В зависимости от локализации введения выделяют несколько ключевых методов обезболивания:
- Терминальная (поверхностная): нанесение препарата на слизистые оболочки (офтальмология, ЛОР, эндоскопия, лечение ожогов). Вещество должно легко проникать через эпителий к рецепторам.
- Инфильтрационная: ткани в области операции послойно пропитывают большим объемом (200–500 мл) анестетика в низкой концентрации (0,25–0,5%). В качестве растворителя используют изотонический (0,9%) или гипотонический (0,6%) раствор натрия хлорида.
- Проводниковая: периневральное введение, блокирующее проведение во всей зоне иннервации. Чем проксимальнее (ближе к спинному мозгу) сделан укол, тем обширнее зона анестезии.
- Спинномозговая (субарахноидальная): введение стерильного раствора прямо в ликвор на уровне поясничного отдела для выключения корешков, иннервирующих таз и нижние конечности.
- Эпидуральная (перидуральная): введение анестетика над твердой мозговой оболочкой.
Классификация препаратов
По химическому строению все местные анестетики делятся на две большие группы, что определяет их фармакокинетику:
- Сложные эфиры (кокаин, тетракаин, бензокаин, прокаин). Они быстро разрушаются эстеразами плазмы, поэтому их эффект непродолжителен.
- Замещенные амиды кислот (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, бумекаин, артикаин). Не подвергаются действию тканевых эстераз и действуют значительно дольше.
По клиническому применению выделяют препараты исключительно для поверхностной анестезии (кокаин, тетракаин, бензокаин, бумекаин, прамокаин). Их не используют для инъекций из-за высокой системной токсичности или нерастворимости в воде. Для инфильтрации и проводниковых блокад подходят прокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин. Абсолютно универсальным препаратом, подходящим для любого вида анестезии, является лидокаин.
Профилактика токсичности
При проведении любого вида обезболивания существует риск всасывания препарата в системный кровоток, что вызывает резорбтивное токсическое действие. Для снижения этого риска к растворам анестетиков добавляют адреномиметики (вазоконстрикторы, например, эпинефрин).
Спазм сосудов в месте инъекции решает сразу несколько задач: он резко замедляет проникновение анестетика в кровь, уменьшает системную токсичность и удерживает препарат рядом с нервным волокном, тем самым пролонгируя местный эффект.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при удалении зуба на фоне гнойного воспаления анестетик действует слабо?
В воспаленных тканях среда становится кислой. Анестетики являются слабыми основаниями и в кислой среде переходят в ионизированную форму, теряя способность проникать через мембрану нерва к натриевым каналам.
Зачем в препараты для местной анестезии добавляют эпинефрин?
Эпинефрин сужает местные кровеносные сосуды. Это замедляет всасывание анестетика в кровь, снижает его токсичность для организма и увеличивает продолжительность местного обезболивания.
Почему после проводниковой анестезии сначала пропадает боль, а способность двигаться сохраняется дольше?
Это связано с анатомией нервов: чувствительные волокна тоньше двигательных. Препарат быстрее диффундирует внутрь тонкого волокна, поэтому блокада болевых импульсов наступает раньше.
Чем субарахноидальная анестезия отличается от эпидуральной?
При субарахноидальной анестезии препарат вводится непосредственно в спинномозговую жидкость (ликвор), а при эпидуральной — в пространство, расположенное над твердой мозговой оболочкой.
Что ещё разобрать по теме
- Зависимость эффекта от частоты импульсации (use-dependence)
- Фармакокинетика амидов и их метаболизм в печени
- Симптомы системной резорбтивной токсичности
- Особенности блокады перехватов Ранвье в миелинизированных волокнах
- Выбор оптимальной концентрации растворов для разных видов анестезии
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Местные анестетики» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 115 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Обезболивающие средства»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.