Морфология и патогенез
Патологические изменения церебрального микроциркуляторного русла развиваются по двум основным сценариям, в зависимости от калибра вовлеченных артерий. Окклюзия относительно крупных пенетрирующих сосудов вызывает формирование ограниченных участков некроза — лакунарных инфарктов (lacunar infarcts). Если же происходит блокада более мелких терминальных артериол, развивается диффузная хроническая ишемия. Морфологически это проявляется ишемической демиелинизацией и разрастанием опорной ткани — глиозом.
Распределение очагов вариабельно, но чаще всего изменения локализуются в глубоких структурах мозга. Под ударом оказываются зрительный бугор (таламус), базальные ганглии, вентральная часть моста, а также перивентрикулярное и глубокое белое вещество.
Лучевая картина: КТ против МРТ
Компьютерная томография обладает низкой чувствительностью на ранних этапах заболевания. Классическим, но неспецифичным КТ-признаком хронического процесса является лейкоареоз (leukoaraiosis) — диффузная гиподенсивность (снижение рентгеновской плотности) белого вещества. Отличить свежий острый инфаркт от старого рубца на КТ крайне сложно.
Магнитно-резонансная томография является безоговорочным методом выбора. Режим DWI (диффузионно-взвешенное изображение) позволяет безошибочно локализовать острые инфаркты, которые часто являются клинически «немыми» и выявляются случайно. Режим FLAIR отлично визуализирует эволюцию очагов:
- Острая стадия: округлые зоны с размытыми контурами.
- Подострая стадия: размер очага нестабилен, часто увеличивается в объеме.
- Зрелая лакуна: приобретает вид четко очерченной полости диаметром менее 1.5 см. На FLAIR вокруг нее хорошо виден гиперинтенсивный глиозный ободок, что позволяет надежно отличить лакуну от физиологически расширенного периваскулярного пространства.
Микрокровоизлияния и их паттерны
Микрокровоизлияния (microhaemorrhages) — важнейший маркер хрупкости капилляров. Эпидемиологически они встречаются примерно у 6% пожилых людей без неврологической симптоматики. Они абсолютно не видны на нативной КТ. Для их поиска используют МРТ-последовательности, чувствительные к магнитной восприимчивости и отложениям гемосидерина.
Чувствительность режимов возрастает по шкале: базовое Т2 спин-эхо -> DWI -> градиентное эхо T2* GRE -> SWI (susceptibility-weighted imaging). На SWI микрокровоизлияния выглядят как множественные выраженные гипоинтенсивные (черные) точки.
Топография очагов напрямую указывает на вероятную этиологию:
- Гипертоническая микроангиопатия: кровоизлияния локализуются преимущественно в глубоких ядрах серого вещества.
- Амилоидная ангиопатия (amyloid angiopathy): паттерн поражения смещается на периферию, типично долевое (лобарное) распределение.
Причины микроангиопатий
Заболевания, поражающие мелкие сосуды, делятся на группы по частоте встречаемости:
- Частые: ишемическая микроангиопатия и вазоспазм на фоне субарахноидального кровоизлияния (SAH).
- Нечастые: внутричерепной атероматоз, различные васкулиты, амилоидная ангиопатия, лучевая васкулопатия, серповидноклеточная анемия и последствия медикаментозно-индуцированной гипертензии.
- Редкие: синдромы со специфической МРТ-картиной. Например, аутосомно-доминантная артериопатия CADASIL (поражает передние отделы височных долей), синдром Сусака (округлые очаги в мозолистом теле), внутрисосудистая лимфома, болезнь Фабри и окклюзионная васкулопатия Моямоя (Moyamoya, характеризующаяся патологической сетью коллатералей, напоминающей на ангиографии «клуб дыма»).
Чтобы запомнить паттерны микрокровоизлияний, используйте правило: «Гипертония бьет Глубоко (по базальным ядрам), а Амилоид — Высоко и по краям (лобарное распределение в коре)».
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли увидеть микрокровоизлияния при болезни мелких сосудов на КТ?
Нет, микрокровоизлияния на нативной КТ не визуализируются. Для их выявления необходима МРТ в режимах, чувствительных к артефактам магнитной восприимчивости (SWI или T2*).
Как на МРТ отличить старую лакуну от расширенного периваскулярного пространства?
На МРТ в режиме FLAIR зрелая сформированная лакуна всегда окружена характерным гиперинтенсивным глиозным ободком. У расширенного периваскулярного пространства такого ободка нет.
В чем клиническая опасность наличия множественных микрокровоизлияний?
Они служат маркером выраженной ломкости сосудистой стенки. Их наличие существенно повышает риск обширного паренхиматозного кровоизлияния в мозг, особенно если пациенту назначается агрессивная антитромбоцитарная терапия.
Что ещё разобрать по теме
- МРТ-паттерны редких генетических васкулопатий (CADASIL, болезнь Фабри)
- Синдром Сусака: клиническая триада и специфические поражения мозолистого тела
- Болезнь Моямоя: патогенез, коллатеральное кровообращение и вторичные паттерны
- Техника визуализации сосудистой стенки (Vessel Wall Imaging) при васкулитах
- Лучевая диагностика тромбоза церебральных вен и синусов (симптом «дельты» на КТ)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Болезнь мелких сосудов головного мозга» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.