Классификация и этиология
Подавляющее большинство паренхиматозных кровоизлияний являются первичными и связаны с разрывом мелких перфорантных артерий у пожилых людей.
- Гипертензивные кровоизлияния: типично локализуются в стриато-капсулярной области, таламусе, мосту и мозжечке. Крупные гематомы базальных ганглиев склонны к прорыву в желудочки.
- Амилоидная ангиопатия: проявляется лобарными или периферическими очагами, часто мультифокальными.
Вторичные кровоизлияния развиваются на фоне коагулопатий, приема специфических наркотиков (кокаин, экстази), васкулитов или геморрагической трансформации инфарктов. Кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы обычно субарахноидальное, но может сформировать изолированную внутримозговую гематому, если базальные цистерны были отграничены предшествующим эпизодом.
Картина на КТ и МРТ
В острой фазе методом выбора служит КТ без контраста, где гематома определяется как зона гиперденсивности (повышенной плотности) с тонким гиподенсным ободком.
- Наличие уровня «кровь-жидкость» указывает на несвернувшуюся кровь (например, при коагулопатиях).
- Через несколько дней первичная гематома постепенно теряет плотность от периферии к центру, в то время как вазогенный отек белого вещества нарастает.
На МРТ визуализация гематомы полностью зависит от сроков. Режимы, чувствительные к магнитной восприимчивости (T2 gradient-echo и SWI), лучше всего выявляют микрокровоизлияния. В спин-эхо режимах сигнал меняется вслед за деградацией продуктов крови:
| Стадия | Возраст | Форма гемоглобина | Сигнал Т1-ВИ | Сигнал Т2-ВИ |
|---|---|---|---|---|
| Сверхострая | часы | Оксигемоглобин | Изоинтенсивный | Гиперинтенсивный |
| Острая | 1–3 дня | Дезоксигемоглобин | Изо/Гипо | Выраженно гипо |
| Ранняя подострая | 3–7 дней | Метгемоглобин (внутриклеточный) | Выраженно гипер | Выраженно гипо |
| Поздняя подострая | недели | Метгемоглобин (внеклеточный) | Выраженно гипер | Выраженно гипер |
| Хроническая | мес-годы | Ферритин/гемосидерин | Гипоинтенсивный | Выраженно гипо |
Сосудистые мальформации как причина кровотечений
Если кровоизлияние возникает у молодого пациента без артериальной гипертензии, необходимо исключить наличие сосудистой аномалии. Мальформации делятся на шунтирующие и без шунтирования:
- Артериовенозные мальформации (АВМ): клубок сосудов (nidus) с прямым артериовенозным сбросом без капилляров. На МРТ видны извитые участки потери сигнала (flow void). Риск разрыва повышен при наличии интранидальных аневризм или глубоком венозном дренаже.
- Дуральные фистулы: приобретенные шунты между менингеальными артериями и синусами. Могут вызывать рефлюкс в корковые вены с последующим кровоизлиянием.
- Каверномы: сосудистые полости без нормальной ткани между ними. На МРТ напоминают «попкорн» из-за наличия кровоизлияний разной давности с темным ободком гемосидерина.
- Аномалии венозного развития (DVAs): доброкачественные расширения вен, дающие на ангиографии картину «головы медузы» (caput medusa).
Тромбоз дуральных венозных синусов
Тромбоз синусов может приводить к паренхиматозным кровоизлияниям, специфичная локализация которых (например, в теменно-височной области) заставляет заподозрить поражение вены Лаббе или латерального синуса.
На бесконтрастной КТ тромб визуализируется как гиперденсивный тяж внутри синуса. При КТ-венографии стенки синуса накапливают контраст, а тромб в центре — нет, что формирует симптом «пустой дельты» (empty delta sign). На МРТ главным критерием служит исчезновение нормального эффекта «потери сигнала от потока» (flow void). Для дифференциации тромбоза от врожденной аплазии синуса оценивают наличие костной борозды на затылочной кости (КТ).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить гипертензивное кровоизлияние от амилоидной ангиопатии по МРТ?
При гипертензии микрокровоизлияния располагаются преимущественно в центральных структурах (базальные ганглии, таламус), а при амилоидной ангиопатии они локализуются по периферии, в лобарных областях.
Что делать, если гематома на КТ изоденсна мозгу?
Такая картина изредка встречается у пациентов с тяжелой анемией (гематокрит ниже 20%). Диагноз подтверждается клинической картиной и последующей МРТ, которая более чувствительна к продуктам распада крови.
Когда при кровоизлиянии показана ангиография?
Она обязательна у молодых пациентов с нормотензией или при подозрении на сосудистую мальформацию/аневризму (в том числе при употреблении рекреационных наркотиков). У стабильных пациентов исследование лучше отложить, так как острая гематома может сдавливать мелкие аномалии, давая ложноотрицательный результат.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии выбора между КТ-ангиографией и цифровой субтракционной ангиографией (DSA)
- Отличия острых и хронических субдуральных гематом
- Генетика и семейные формы церебральных кавернозных мальформаций
- МРТ-режимы: спин-эхо против SWI в нейровизуализации
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Внутримозговое кровоизлияние» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.