Ишемический инсульт

Патофизиология и пороги ишемии

В норме мозговой кровоток (CBF) поддерживается на уровне 50–55 мл/100 г/мин. При падении церебрального перфузионного давления срабатывает ауторегуляция: сосуды расширяются, включаются коллатерали, увеличивается объем мозговой крови (CBV) и среднее время транзита (MTT). Когда сосуды расширены максимально, дальнейшее падение давления ведет к снижению кровотока и клеточной дисфункции.

Тяжесть повреждения зависит от порогов ишемии:

• 15–20 мл/100 г/мин: нейроны теряют нормальную электрическую функцию, но изменения обратимы.
• 10–20 мл/100 г/мин (умеренная ишемия): ткань может выжить, если кровоток восстановится в течение нескольких часов.
• < 10 мл/100 г/мин: необратимый инфаркт развивается за несколько минут.

На клеточном уровне гипоксемия приводит к отказу АТФ-зависимых систем (включая Na+/K+-насос). Натрий и вода устремляются внутрь клеток, вызывая их набухание — развивается цитотоксический отек. Со временем ишемия эндотелия капилляров разрушает гематоэнцефалический барьер, белки и жидкость выходят во внеклеточное пространство, формируя вазогенный отек.

Модель пенумбры (ишемической полутени)

При тромбоэмболической окклюзии снижение кровотока происходит неравномерно, формируя три зоны:

1. Ядро инфаркта (Infarct core): центр поражения с критически низким кровотоком, клеточной деполяризацией и необратимыми изменениями.
2. Пенумбра (Penumbra): периферическая зона с умеренно сниженным кровотоком. Электрическая функция утрачена, но клеточная целостность сохранена. Эта ткань жизнеспособна, и именно на ее спасение направлены стратегии реканализации. Однако из-за плохой ауторегуляции задержка в лечении ведет к гибели пенумбры.
3. Зона доброкачественной олигемии: окружает пенумбру. Кровоток нарушен незначительно, ткань выживет без вмешательств.

Классификация TOAST и этиология

Система TOAST делит ишемические инсульты на этиологические подтипы:

• Тромбоэмболия крупных сосудов (40%): тромбоз на фоне атеросклеротической бляшки или дистальная эмболия. Частые локализации: бифуркация сонной артерии, внутричерепная часть внутренней сонной артерии (ВСА), проксимальный отдел средней мозговой артерии (СМА).
• Кардиоэмболический (15–30%): источник тромба в сердце (фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, патология клапанов).
• Микрососудистый / лакунарный (15–30%): мелкие инфаркты (<1,5 см) в бассейнах глубоких перфорантных артерий (лентикулостриарные, таламические ветви). Часто связан с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Редкие причины: синдром Сусака, CADASIL.

Отдельно выделяют инфаркты в пограничной зоне (watershed ischaemia). Они возникают на границах бассейнов крупных сосудов (например, между ПМА и СМА) из-за сочетания локального стеноза и глобальной гипоперфузии (например, при сердечной недостаточности).

Нейровизуализация: КТ и шкала ASPECTS

Бесконтрастная КТ (NECT) критически важна в острейшем периоде. Ее главные цели: исключить кровоизлияние, исключить несосудистую причину симптомов и оценить объем инфаркта.

Ранние КТ-признаки сверхострого инфаркта:

• Симптом гиперденсной артерии: самый ранний признак, обусловленный свежим тромбом в просвете (часто в СМА или ВСА).
• Симптом «точки» (dot sign): тромб в ветви СМА в пределах сильвиевой щели.
• Снижение плотности серого вещества: из-за цитотоксического отека серое вещество сливается с белым (например, сглаживание борозд, потеря четкости чечевицеобразного ядра и коры островка).

Для оценки объема поражения в бассейне СМА используется шкала ASPECTS. Она помогает прогнозировать исход и риск кровоизлияния после тромболизиса. Чтобы лучше видеть ранние изменения плотности, КТ просматривают в специальном «инсультном окне» (ширина окна = 35, уровень = 35).

Тактика лечения и реканализация

Основа терапии — внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (IV r-tPA). Оно эффективно при соблюдении критериев: начало в пределах 4,5 часов, объем инфаркта менее 1/3 бассейна СМА, возраст до 80 лет.

При окклюзии крупных сосудов (LVO) методом выбора стала механическая тромбэктомия. Критерии отбора:

• Инсульт средней или тяжелой степени (NIHSS > 5).
• Подтвержденная по КТ-ангиографии окклюзия внутричерепного отдела ВСА или проксимального отдела СМА.
• Оценка инвалидизации до инсульта по шкале mRS < 3.
• Пункция артерии в течение 6 часов от начала симптомов (при оценке пенумбры окно может быть расширено до 24 часов).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Синдром верхушки основной артерии (Basilar Tip Syndrome)
• Топография инфарктов: как локализация указывает на источник эмболии
• Подробный разбор шкалы ASPECTS при оценке КТ
• МРТ-диагностика: режимы DWI, ADC и SWI в оценке острого инсульта
• Критерии отбора на механическую тромбэктомию при окклюзии крупных сосудов (LVO)

Другие темы раздела «Нейровизуализация»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.