Подготовка пациента и операционной
Каждое вмешательство начинается с анализа медицинской документации и визуализации (КТ, МРТ, УЗИ). Важно исключить венозные тромбозы, стенозы и оценить расположение старых катетеров. Чтобы предотвратить развитие лимфедемы, следует избегать пункций на стороне ранее перенесенных операций на молочной железе и подмышечных лимфоузлах.
Обязательно проверяют коагулограмму: если МНО выше 1.5 или тромбоциты ниже 50 × 10^9/л, требуется медикаментозная коррекция или трансфузия. При сниженной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) контрастное вещество применяют с осторожностью. Антикоагулянты отменяют согласно локальным протоколам.
В рентгеноперационной обязательно заполняется чек-лист безопасности ВОЗ для профилактики грубых ошибок (вмешательство не на том пациенте или не на той стороне). Процедура идет в асептических условиях под местной анестезией (например, 1% лидокаин), с кардиомониторингом. Пациент укладывается на спину, для расширения шейных вен применяют положение с опущенным головным концом (Тренделенбурга) или подкладывают валик под грудь.
Виды устройств для венозного доступа
Выбор устройства зависит от клинических целей и планируемой длительности терапии:
- Полиуретановые катетеры: используются для краткосрочного доступа (удаляются или меняются через 7 дней для снижения риска инфекций).
- Силиконовые катетеры: применяются для долгосрочного доступа, часто туннелируются под кожей грудной клетки.
- Линия Хикмана (Hickman line): классический туннелируемый центральный венозный катетер (ЦВК). Снабжен дакроновой манжетой, которая вызывает локальное воспаление и врастает в подкожный канал, надежно фиксируя катетер.
- Катетер Грошонга (Groshong catheter): отличается трехходовым клапаном на конце. Клапан открывается наружу при инфузии и внутрь при аспирации, а в покое закрыт. Это минимизирует риск тромбоза и образования фибринового футляра (fibrin sheath).
- Имплантируемые порты (TIVAD): состоят из титановой камеры с силиконовой самозатягивающейся мембраной и катетера. Устанавливаются в подкожный карман и полностью скрыты под кожей. Пунктируются специальными иглами Губера (Huber needles). Отличаются высокой косметичностью и позволяют пациентам вести активный образ жизни (например, плавать).
Техника установки туннелируемого ЦВК
Предпочтительным доступом считается правая внутренняя яремная вена (ПВЯВ). Она легко визуализируется на УЗИ, имеет прямой анатомический ход к правому предсердию и легко прижимается при кровотечении. Альтернативы: левая внутренняя яремная, наружные яремные и подключичные вены.
- Пункция: выполняется под строгим УЗИ-контролем (в плоскости датчика — in-plane) иглой 18G как можно ближе к ключице, чтобы катетер лежал плавной параболой без перегибов.
- Проведение проводника: J-образный проводник 0.035 дюйма заводится через правое предсердие в нижнюю полую вену под контролем рентгеноскопии (fluoroscopy).
- Туннелирование: на передней грудной стенке делается разрез. Катетер крепится к туннелеру и протягивается под кожей к месту пункции на шее. Фиксирующая манжета погружается в туннель на 3–5 см.
- Позиционирование: по проводнику устанавливается расщепляемый интродьюсер (peel-away sheath), через который вводится обрезанный до нужной длины катетер. Целевое положение кончика — вблизи атриокавального соединения (на 2–3 см ниже карины трахеи).
- Завершение: после извлечения интродьюсера катетер проверяют аспирацией, промывают и ставят гепариновый «замок». Разрезы ушивают (например, шелком 2-0).
Осложнения и их профилактика
Наиболее значимые краткосрочные осложнения — кровотечения и непреднамеренная пункция артерии.
Венозное кровотечение (потеря более 500 мл крови) чаще всего успешно купируется сильной ручной компрессией, даже на фоне высокого центрального венозного давления у диализных пациентов. Введение тромбина непосредственно в туннельный ход при неконтролируемом кровотечении допускается, но сопряжено с высоким риском инфицирования канала.
Пункция артерии может привести к массивной кровопотере и токсическим реакциям (при ошибочном введении препаратов). Чтобы полностью исключить этот риск, метод пункции по анатомическим ориентирам больше не применяется. Ультразвуковая навигация стала обязательным стандартом.
На УЗИ вену дифференцируют от артерии по следующим признакам:
- Изменение диаметра в зависимости от фаз дыхания.
- Полная сжимаемость (compressibility) сосуда при надавливании датчиком в B-режиме.
- Характерный кровоток при цветовом допплеровском картировании.
- Форма волны при спектральной допплерографии.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при установке катетера отдают предпочтение правой внутренней яремной вене?
ПВЯВ легко визуализируется с помощью УЗИ, имеет прямой анатомический ход к сердцу без резких изгибов, а в случае кровотечения ее легко прижать вручную.
В чем главное преимущество имплантируемых портов (TIVAD) перед катетерами Хикмана?
Порты полностью погружены под кожу в сформированный карман. Это снижает риск инфекций, дает отличный косметический результат и не ограничивает активность пациента (разрешено принимать ванну и плавать).
Как предотвратить случайную пункцию сонной артерии?
Необходимо отказаться от слепого метода пункции по ориентирам. Врач должен использовать УЗИ, отличая вену от артерии по полной сжимаемости при давлении датчиком и изменению просвета при дыхании.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности техники «обратного туннелирования» при установке катетера Грошонга
- Хирургические этапы формирования подкожного кармана для венозных портов
- Применение расщепляемых интродьюсеров и дилататоров в рентгенохирургии
- Допплеровские режимы УЗИ (цветовой и спектральный) для оценки сосудов
- Лечение тромбозов глубоких вен: катетер-направленный тромболизис и кава-фильтры
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Центральный венозный доступ» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Весь раздел «Интервенционная радиология»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.