Транслюмбальная катетеризация нижней полой вены
Грамотная подготовка к процедуре включает выполнение КТ с контрастированием. Это исследование необходимо, чтобы визуально подтвердить проходимость нижней полой вены (IVC) и предельно точно оценить глубину, на которую придется продвигать инструмент при заднем доступе.
Процедура проводится на рентгеноскопическом столе, при этом пациент располагается лежа на животе (prone). Для облегчения локализации сосуда предварительно может выполняться трансфеморальная венограмма (контрастирование сосуда с доступом через бедро).
Техника выполнения заключается в следующем:
- Длинная игла калибра 22G вводится над серединой правого подвздошного гребня.
- Направление движения — к правой латеральной поверхности тела третьего поясничного позвонка (L3).
- Врач продвигает иглу строго под рентгеноскопическим контролем (fluoroscopic guidance) до тех пор, пока не получит свободный ток крови.
После этого выполняется венограмма, которая подтверждает, что кончик иглы находится именно в нижней полой вене. Через просвет иглы в правое предсердие заводится проводник (guidewire). Затем канал расширяют (дилатируют) и устанавливают длинный расщепляемый интродьюсер (peel-away sheath). Длинный постоянный центральный катетер туннелируют под кожей от правой латеральной стенки живота непосредственно к месту пункции и вводят через интродьюсер. Итоговое положение кончиков в нижней полой вене и правом предсердии обязательно контролируют рентгеноскопически.
Чреспеченочная установка диализного катетера
Данный вариант венозного доступа осуществляется к относительно периферическим печеночным венам под прямым ультразвуковым контролем. Убедившись в правильности выбранной точки с помощью венографии, врач вводит тонкий проводник диаметром 0.018 дюйма. На следующем этапе его заменяют на более жесткий проводник толщиной 0.035 дюйма. Завершается процедура дилатацией канала и установкой гемодиализных катетеров с выведением их в правое предсердие под контролем рентгеноскопии.
Недостатки и риски метода: Чреспеченочный доступ связан с высокой частотой дисфункции (malfunction) и неправильного положения (malposition) установленной системы. Основная причина кроется в физиологии: во время дыхания происходит экскурсия диафрагмы и печени, из-за чего кончики катетера постоянно совершают движения вперед-назад. Подобная механическая нестабильность способна привести к травматизации стенки правого предсердия или трикуспидального клапана, что, в свою очередь, провоцирует тромбоз. Также существует риск перегиба магистрали (kink) или ее полного смещения (dislodge).
Периферически вводимые центральные катетеры (PICC)
Для установки систем PICC выбранную руку пациента обрабатывают, обкладывают стерильным бельем и применяют местную анестезию под контролем УЗИ. Выше локтевой ямки (antecubital fossa) накладывают жгут (tourniquet). С помощью микропункционной иглы канюлируют одну из вен: плечевую (brachial), медиальную подкожную (basilic) или латеральную подкожную (cephalic). После успешной пункции ассистент, находящийся вне стерильного поля, снимает жгут.
Проводник диаметром 0.018 дюйма заводится в нижнюю полую вену под прямым рентгеноскопическим наблюдением. Важный технический нюанс: чтобы предотвратить случайное попадание проводника во внутреннюю яремную вену (IJV), голову пациента поворачивают в сторону введения и просят опустить подбородок.
Введение самого катетера осуществляется по классической методике Сельдингера (Seldinger technique) через расщепляемый интродьюсер (после предварительного удаления внутреннего дилататора). Кончик должен четко располагаться в атриокавальном соединении (atriocaval junction).
Чтобы снизить риск тромбообразования, некоторые операторы избегают обрезки кончика устройства по длине. В таких случаях излишек катетера аккуратно сворачивают в кольцо и надежно фиксируют на руке пациента. Для окончательного документирования позиции выполняют рентгенографию грудной клетки или сохраняют рентгеноскопический снимок.
Риски и статистика осложнений
Осложнения венозного доступа классифицируют на интрапроцедурные (они же краткосрочные — short term) и долгосрочные (long term). При тщательном предоперационном планировании и строгом визуализационном контроле большинства проблем удается избежать, поэтому частота краткосрочных осложнений, как правило, составляет менее 1–2%.
Частота осложнений при установке под визуализационным контролем:
- Кровотечение или гематома (Haemorrhage/haematoma): менее 2%.
- Неправильное положение или перегиб (Catheter malposition/kinking): менее 1%.
- Перфорация вены (Venous perforation): менее 1%.
- Инфекция (Infection): менее 1%.
- Случайная пункция артерии (Arterial puncture): менее 1%.
- Пневмоторакс (Pneumothorax): 0–1%.
Чтобы проводник при установке PICC не мигрировал во внутреннюю яремную вену, пациент должен «посмотреть на свою руку и кивнуть ей» (повернуть голову в сторону пункции и опустить подбородок).
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод визуализации используется для подтверждения проходимости сосуда перед транслюмбальным доступом?
Первоначально может быть выполнена компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Она позволяет подтвердить проходимость нижней полой вены и точно оценить глубину тканей для заднего доступа.
В каком положении находится пациент во время транслюмбальной пункции?
Пациент располагается на рентгеноскопическом столе в положении лежа на животе.
Почему чреспеченочный доступ для диализного катетера имеет высокий риск дисфункции?
Из-за дыхательной экскурсии диафрагмы и печени кончик катетера постоянно смещается вперед-назад. Это приводит к риску перегиба, травматизации трикуспидального клапана и последующему тромбозу.
Каков риск развития пневмоторакса при установке катетера под лучевым контролем?
Частота этого интрапроцедурного осложнения крайне низка и составляет от 0 до 1%.
Что ещё разобрать по теме
- Методика Сельдингера: этапы выполнения и базовый инструментарий
- Трансфеморальная венография: показания и техника контрастирования
- Тромбоз предсердия как осложнение длительной катетеризации
- Долгосрочные осложнения центрального венозного доступа
- Анатомия атриокавального соединения и рентгенологические ориентиры
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Транслюмбальный венозный доступ» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Весь раздел «Интервенционная радиология»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.