Осложнения катетеризации центральных вен

Интраоперационные сосудистые и легочные осложнения

Непреднамеренная пункция артерии Анатомическая близость сосудов (например, внутренняя яремная вена IJV огибает сонную артерию спереди) создает риск артериальной пункции. Это особенно опасно при доступе к подключичной вене, так как подключичная артерия не поддается эффективной мануальной компрессии.

• Профилактика: использование наборов с микропунктурной иглой.
• Тактика: при пункции удаляют иглу и выполняют жесткую компрессию (5–10 минут, для сонной артерии — 10–15 минут). Если повреждена несжимаемая зона или уже введен толстый катетер, используют ушивающие устройства (например, Angio-Seal вне инструкции), баллонную тампонаду, стентирование или прибегают к хирургическому вмешательству.

Разрыв центральных вен Возникает при грубом проведении жестких интродьюсеров без должного рентгеноскопического контроля. Максимальный риск отмечается при прохождении изгиба плечеголовной вены из подключичного доступа, что может привести к массивному кровотечению в плевру.

Пункция плевры Верхушка легкого находится чуть выше ключицы. Слишком низкая пункция может вызвать пневмоторакс или гемоторакс (особенно высок риск при эмфиземе легких). Профилактика: отказ от «слепой» пункции в пользу УЗИ-навигации (in-plane approach). При возникновении большого пневмоторакса показано дренирование плевральной полости.

Воздушная эмболия (VAE) и аритмии

Венозная воздушная эмболия При введении катетера на вдохе через интродьюсер может засосаться воздух (слышен характерный звук). Большой болюс воздуха блокирует выносящий тракт правого желудочка, вызывая остановку дыхания и кровообращения. Факторы риска: низкий ОЦК, низкое ЦВД и формирование короткого подкожного канала.

• Лечение: попросить пациента покашлять, перевести в положение на левом боку с приподнятым туловищем (прием Дюранта / Durant’s manoeuvre), дать 100% кислород через маску без реверсивного дыхания, применить сильную аспирацию к катетеру. При массивной эмболии вызывают реаниматолога.
• Профилактика: клапанные интродьюсеры, позиция обратного Тренделенбурга (reverse-Trendelenburg), задержка дыхания или мычание пациента во время установки.

Аритмии Возникают, когда проводник попадает в правое предсердие и механически раздражает атриовентрикулярный (AV) узел. Это вызывает тахикардию и боль в груди. Обычно достаточно просто подтянуть проводник назад. Если развивается гипотензия, применяют внутривенное введение аденозина и вызывают реанимационную бригаду.

Отсроченные осложнения и дисфункция катетера

Фибриновый футляр (Fibrin Sheath) Вокруг катетера в течение недели может образоваться белковая рубцовая ткань, покрытая эндотелием. Она перекрывает отверстия катетера и фиксирует его к сосуду. Возникает «эффект клапана»: вводить растворы можно, а получить кровь обратно — нет. Диагностика: линограмма (введение контраста через катетер). Лечение: тромболизис, замена катетера по проводнику с баллонной венопластикой или механическое удаление (стриппинг) футляра эндоваскулярной петлей-ловушкой (snare) через бедренный доступ.

Тромбоз и инфекция

• Тромбоз просвета возникает из-за плохого промывания. Лечится аспирацией или введением тканевого активатора плазминогена (r-TPA). Тромбоз самого сосуда проявляется отеком руки и требует назначения антикоагулянтов.
• Инфекция проявляется покраснением, гипертермией и целлюлитом по ходу туннеля катетера. У пациентов с иммуносупрессией катетер часто ошибочно удаляют при поиске источника лихорадки без явных местных признаков.

Механические проблемы

• Синдром реберно-ключичного сдавления (costoclavicular pinch): при медиальном подключичном доступе катетер сдавливается между I ребром и ключицей, что ведет к его перелому.
• Эмболизация фрагментами: отломившиеся части катетера улетают в правые отделы сердца или легочные артерии. Извлекаются эндоваскулярной петлей.
• Миграция кончика: особенно характерна для левосторонних доступов. Кончик может завернуться, например, в дугу непарной вены.

Диагностическая оценка (Визуализация)

Для оценки положения катетеров длительного стояния используют обзорную рентгенографию или топограммы КТ (CT scout images), а в сложных случаях — мультипланарную реконструкцию (MPR). В протоколе лучевого исследования врач обязан указать:

1. Точный тип установленного катетера.
2. Локализацию его кончика (в норме — кавоатриальное соединение; для гемодиализа — верхняя часть правого предсердия).

На контрольных КТ после вмешательств рентгенолог должен целенаправленно исключать пневмоторакс, перелом кончика катетера, венозный тромбоз и массивную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника баллонной тампонады при непреднамеренной пункции подключичной артерии
• Эндоваскулярный «стриппинг» фибринового футляра с помощью петли-ловушки (snare)
• Особенности позиционирования кончика катетера при гемодиализе (катетеры Tesio)
• Применение ушивающих устройств (closure devices) вне инструкции (off-label)
• Рентгенологическая картина воздушной эмболии в дуге непарной вены и легочном стволе

Другие темы раздела «Интервенционная радиология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.