Хирургические этапы установки порта
Процедура завершения имплантации начинается с качественного обезболивания. Для местной анестезии зону установки инфильтрируют 20 мл однопроцентного раствора лидокаина (lidocaine), в который добавлен адреналин (adrenaline) в соотношении 1:100 000.
Разрез длиной от 4 до 5 сантиметров выполняется по линии подмышечной складки; из соображений эстетики его можно сместить несколько медиальнее.
Формирование подкожного ложа (кармана) С помощью гемостатического пинцета (haemostatic forceps) путем тупой диссекции создается субдермальный супермедиальный карман. Идеальный размер ложа определяется простым тестом: в сформированную полость должны свободно проходить закругленные кольца браншей рабочего пинцета.
Если у пациента сильно выражена ткань молочной железы, карман формируют более кпереди, располагая его непосредственно над ключично-грудной фасцией (clavipectoral fascia). Это дает два важнейших преимущества:
- Обеспечивается надежная задняя опора, что критически важно при последующих пункциях порта иглой Губера (Huber needle).
- Значительно снижается риск спонтанного переворачивания устройства в тканях (когда силиконовая мембрана перестает быть обращенной к коже).
Затем порт соединяют с венозным катетером. Сам катетер проводят через специально сформированный подкожный туннель к разрезу на шее. Окончательное позиционирование выполняется строго под контролем рентгеноскопии (fluoroscopy): кончик должен находиться точно в атриокавальном соединении (atriocaval junction). Для проведения используется расщепляемый интродьюсер (peel-away sheath).
Закрытие раны и финализация
Ушивание раны после установки порта проводится в несколько этапов, чтобы обеспечить надежность и косметический эффект:
- Накладываются 2–3 глубоких дермальных шва с использованием нити 2-0 Vicryl.
- Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом (нить 4-0 Monocryl), который завершается узлом Абердина (Aberdeen knot).
- В качестве альтернативы или дополнения к внутрикожному шву может применяться специальный кожный клей (dermal glue). Он создает моментальный водонепроницаемый слой и служит дополнительным физическим барьером для инфекций.
Финальный этап включает обязательную рентгеноскопию для документальной фиксации правильного расположения катетера. Внутренняя система порта блокируется раствором гепарина (heparin). Если пациенту предстоит начало курса химиотерапии в ближайшие дни после операции, заблокированную иглу Губера допускается оставить прямо в порте (in situ).
Туннелируемые катетеры для гемодиализа
При почечной недостаточности приоритетным сосудистым доступом остаются хирургические артериовенозные фистулы (АВФ, arteriovenous fistulas) или синтетические сосудистые протезы (grafts).
Особые устройства и протезы Когда у пациента имеется двусторонний стеноз центральных вен, не позволяющий использовать периферические нативные вены, но при этом сохранены хороший сердечный выброс и качественная плечевая артерия, применяют протез HeRO (Haemodialysis Reliable Outflow). Это гибридное устройство устанавливается совместными усилиями хирурга и интервенционного радиолога:
- Армированный нитинолом (nitinol) силиконовый катетер вводят через внутреннюю яремную вену и туннелируют до дельтовидно-грудной борозды (deltopectoral groove).
- ПТФЭ-протез (PTFE graft) анастомозируют с плечевой артерией и соединяют с катетером с помощью титанового коннектора.
Главный плюс системы HeRO — готовность к пункции сразу после имплантации, без периода «созревания».
Эндоваскулярные фистулы Технологии, такие как система everlinQ endoAVF, позволяют создавать фистулу без открытой операции. Интродьюсеры ретроградно вводятся в плечевую артерию и вену. Катетеры с магнитами выравнивают сосуды параллельно друг другу, после чего радиочастотный электрод (radiofrequency electrode) формирует соустье. Однако этот метод требует эмболизации (embolisation) нижележащих отделов плечевых вен, чтобы перенаправить ток крови в поверхностную сеть.
Специфика диализных линий
Туннелируемые диализные катетеры применяют лишь тогда, когда исчерпаны прочие доступы, либо пока хирургическая фистула «созревает».
Важные технические отличия:
- Кончик устанавливается значительно глубже, в правом предсердии (right atrium), чтобы обеспечить требуемую для диализа высокую скорость потока.
- Длина катетера фиксирована. Например, при доступе через левую внутреннюю яремную вену требуется длина 32 см (а не 28 см) из-за более длинного анатомического пути к верхней полой вене.
- Катетеры Tesio (Tesio lines): Представляют собой два независимых катетера. Их устанавливают через два отдельных прокола, расстояние между которыми должно быть более 1 см. Это предотвращает феномен «желоба» (guttering phenomenon) и кровотечение. Раздельные линии обладают большей подвижностью кончиков, что эффективно препятствует образованию фибринового футляра (fibrin sheath) и тромбоза (thrombus).
Нестандартные доступы Если грудные центральные вены окклюзированы, прибегают к альтернативным путям. Можно использовать бедренные вены (femoral veins), хотя это резко повышает риск катетер-ассоциированных инфекций. Для прямого доступа к нижней полой вене (IVC) используют печеночные (hepatic) или поясничные (lumbar) вены. Транслюмбальная прямая пункция нижней полой вены является методом выбора при выраженной окклюзии вен грудной клетки: процедура занимает больше времени, но характеризуется высокой клинической успешностью.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при выраженной ткани молочной железы карман для порта делают над ключично-грудной фасцией?
Это дает жесткую заднюю поддержку, необходимую для безопасного введения иглы Губера, и предотвращает случайное переворачивание порта силиконовая мембраной вниз.
В чем преимущество катетеров Tesio перед двупросветными диализными катетерами?
Катетеры Tesio состоят из двух раздельных трубок, что увеличивает их подвижность в кровотоке. Это существенно снижает риск формирования фибринового футляра и последующего тромбоза.
Какие доступы используют при тотальной окклюзии центральных вен грудной клетки?
В таких случаях применяют транслюмбальную прямую пункцию нижней полой вены, доступ через печеночные вены, либо установку катетера в бедренные вены (несмотря на высокий риск инфекции).
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения узла Абердина при внутрикожном шве
- Протоколы гепаринового блока для порт-систем
- Венография и баллонная венопластика перед установкой диализного катетера
- Клинические рекомендации KDOQI по выбору сосудистого доступа
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Имплантация порт-системы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Весь раздел «Интервенционная радиология»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.