Доступ и диагностический этап
Доступ к желчным путям осуществляется под рентгеноскопическим (флюороскопическим) или ультразвуковым контролем. Правосторонний доступ обычно выполняют по средней подмышечной линии чуть выше X ребра, левосторонний — под контролем УЗИ.
- Техника пункции: Используется коаксиальная система с иглой Chiba 21-G. Это позволяет плавно перейти с тонкого проводника (0.018 дюйма) на рабочий (0.035 дюйма), минимизируя травматизацию.
- Аспирация: Полученную желчь обязательно отправляют на посев для подбора таргетной антибиотикотерапии в случае развития холангита или сепсиса.
- Холангиография: Выполняется с йодсодержащим контрастом. Для пункции всегда выбирают периферические протоки, так как манипуляции на центральных ветвях сопряжены с высоким риском повреждения крупных сосудов ворот печени.
Если причина обструкции неясна, для уточнения диагноза применяют щипцовую или браш-биопсию стриктуры, а желчь направляют на цитологическое исследование.
Билиарное дренирование и стентирование
В зависимости от клинической картины выбирают временное или постоянное отведение желчи. Наружное дренирование оставляет катетер выше зоны обструкции, однако предпочтительнее внутренне-наружное дренирование, при котором дренаж с боковыми отверстиями проводится через стриктуру в двенадцатиперстную кишку.
Виды билиарных стентов:
- Пластиковые: Требуют широкого чрескожного канала (10–12 F), что болезненно для пациента. Быстро инкрустируются желчью и теряют проходимость, но легко удаляются. Идеальны для предоперационной подготовки.
- Металлические: Вводятся в сжатом виде через узкий канал (6–8 F) и саморасширяются. Обладают хорошей проходимостью, но вызывают фиброзную реакцию. Противопоказаны при доброкачественных процессах и перед хирургическим лечением.
- Покрытые (Covered stents): Имеют тканевую оболочку, препятствующую врастанию опухоли. Их минус — риск миграции и перекрытие боковых ветвей, что может спровоцировать холецистит или панкреатит.
При злокачественных опухолях ворот печени стенты устанавливают в сложных конфигурациях (Т-, Х- или Y-образно) для дренирования обеих долей. После установки металлического стента требуется его баллонная дилатация — крайне болезненная процедура, требующая адекватной аналгезии.
Тактика при доброкачественных заболеваниях
Доброкачественные стриктуры чаще всего возникают из-за ятрогенных повреждений (например, при лапароскопической холецистэктомии), ишемии после трансплантации печени или на фоне склерозирующего холангита.
Лечение заключается в баллонной дилатации стриктуры до 10 мм. После расширения дренаж оставляют проведенным через зону сужения минимум на 2–6 недель. Металлические стенты здесь не используют из-за неизбежной их окклюзии через несколько месяцев.
Особая сложность — стриктуры билиодигестивных анастомозов (например, при реконструкции по Ру — Roux-en-Y). Из-за измененной анатомии эндоскопический доступ невозможен, поэтому чрескожное вмешательство становится методом выбора.
Желчнокаменная болезнь и удаление конкрементов
Хотя первичным методом удаления камней общего желчного протока остается эндоскопия, чрескожный доступ незаменим при неэффективности ЭРХПГ или внутрипеченочном расположении камней.
Методы извлечения:
- Проталкивание баллоном: Катетер заводится за конкремент, раздувается и смещает камень в двенадцатиперстную кишку (требует осторожности из-за риска панкреатита).
- Методика «рандеву» (Rendezvous technique): Проводник вводится чрескожно через печень в кишку, где его захватывает эндоскопист для дальнейших манипуляций снизу.
- Через канал Т-образного дренажа: При наличии дренажа после холецистэктомии выжидают 6 недель для формирования плотного канала. Затем по проводнику камни извлекаются специальной корзинкой.
Осложнения и их профилактика
Летальность, связанная непосредственно с процедурой, составляет около 2%, однако 30-дневная смертность превышает 10% из-за тяжести основного онкологического заболевания.
К частым осложнениям относятся боль, подтекание желчи, кровотечение (гемобилия — haemobilia) и септицемия. При манипуляциях в области сфинктера Одди возможен панкреатит, а при случайном прохождении через плевру — гемоторакс или пневмоторакс.
Для профилактики кровотечений и плеврального выпота в конце вмешательства проводят эмболизацию пункционного канала. В него вводят гемостатическую губку (Gelfoam) или клеевую смесь липиодола с цианоакрилатом.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при чрескожном доступе пунктируют периферические, а не центральные протоки?
Центральные протоки расположены вблизи крупных кровеносных сосудов ворот печени. Пункция в этой зоне сопряжена с критически высоким риском массивного кровотечения.
Можно ли устанавливать металлические стенты при доброкачественных стриктурах?
Нет, это противопоказано. Металлические стенты вызывают выраженную фиброзную реакцию и практически всегда полностью закупориваются через несколько месяцев. Их нельзя легко извлечь.
Что такое «страховочный» катетер (safety catheter)?
Это внутренне-наружный дренаж, который оставляют на несколько дней после стентирования. Он позволяет сохранить доступ к желчным путям в случае сложной процедуры или при скоплении крови в протоках, что временно ухудшает отток желчи.
Как лечат билиарный сепсис методами интервенционной радиологии?
Главная задача — максимально быстрая декомпрессия желчных путей с минимальным введением контрастного вещества и минимальными манипуляциями катетером в протоках.
Что ещё разобрать по теме
- Конфигурации стентирования при опухолях ворот печени (Y-, T- и X-образные).
- Методика «рандеву» при осложненном холедохолитиазе.
- Техника баллонной дилатации стриктур билиодигестивных анастомозов.
- Различия в механизмах окклюзии стентов: врастание (ingrowth) и перерастание (overgrowth) опухоли.
- Материалы и методы эмболизации чреспеченочного тракта.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Чрескожные вмешательства на желчных путях» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.