Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Завершение процедуры и гемодинамический контроль

Финальным этапом формирования портосистемного шунта является установка специального покрытого стента (например, Viatorr; Gore Medical). После позиционирования стент-графт расширяется с помощью баллонной дилатации (например, до 8 мм).

Обязательным условием завершения процедуры выступает строгий гемодинамический контроль — измерение давления для оценки портосистемного градиента. Успешным результатом считается достижение градиента <12 мм рт. ст. или снижение его исходного значения как минимум в два раза.

В самом конце вмешательства выполняется контрольная венография. Если на портограмме сохраняется контрастирование варикозно расширенных вен (например, левой венечной/желудочной вены), а у пациента в анамнезе зафиксированы значимые кровотечения, показана обязательная эндоваскулярная эмболизация этих ветвей с помощью спиралей (coils).

Ведение в послеоперационном периоде и осложнения

Резкие изменения гемодинамики после открытия шунта и сброса крови в системный кровоток могут спровоцировать правожелудочковую сердечную недостаточность. Для снижения центрального венозного давления пациентам назначают диуретики.

Другим частым последствием является печеночная энцефалопатия, риск которой варьирует от 5% до 35%. Для ее профилактики в периоперационном периоде назначают лактулозу и рифаксимин, которые снижают активность кишечной микрофлоры.

Осложнения процедуры: Хотя прямая летальность составляет <2%, возможны тяжелые и специфические осложнения:

• Повреждения сосудов и органов: перфорация капсулы печени, повреждение печеночной артерии, прямая пункция внепеченочной воротной вены (ведет к внутрибрюшинному кровотечению), повреждение желчных протоков с развитием гемобилии.
• Кардиальные: перфорация правого предсердия из-за неправильного позиционирования стента, сердечная недостаточность.
• Структурные: внутрипаренхиматозная гематома, окклюзия стента с последующим сепсисом (частота этого осложнения значительно снизилась благодаря внедрению покрытых стентов, но мониторинг и своевременная баллонная дилатация рестенозов остаются актуальными).

TIPS при синдроме Бадда-Киари

Шунтирование активно применяется при лечении синдрома Бадда-Киари — патологии, вызванной частичной или полной обструкцией венозного оттока от печени (на уровне печеночных вен, нижней полой вены или правого предсердия). Это заболевание не является первичным поражением паренхимы, но запускает тяжелый каскад: обструкция $\rightarrow$ прогрессирующий синусоидальный застой $\rightarrow$ центрилобулярный некроз $\rightarrow$ фиброз $\rightarrow$ узловая регенерация.

Клинически синдром манифестирует болезненной гепатомегалией, асцитом или фульминантной печеночной недостаточностью. УЗ-диагностика с допплерографией показывает отсутствие кровотока или тромбоз печеночных вен, внутрипеченочные коллатерали, реверсию кровотока в дистальных отделах или наличие мембраны в полой вене.

Если прямой катетерный тромболизис тканевым активатором плазминогена (tPA) и венопластика не дают стойкого результата (часто возникает рестеноз), TIPS используется как эффективная альтернатива для поддержания венозного оттока, способствуя улучшению функции печени.

Смежные вмешательства: Эмболизация воротной вены

Помимо шунтирования, в интервенционной радиологии часто применяется чрескожная эмболизация воротной вены (Portal Vein Embolisation). Она показана как предоперационная подготовка перед обширной резекцией печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы или метастазов.

Цель процедуры — перенаправить портальный кровоток в остающуюся часть печени (FLR, обычно левую долю), чтобы стимулировать ее компенсаторную гипертрофию. Необходимый объем рассчитывается по КТ-волюметрии.

Критерии для эмболизации:

• FLR <25% у пациентов со здоровой паренхимой.
• FLR <40% у пациентов с циррозом.

Процедура выполняется за 4–6 недель до хирургического вмешательства под УЗ-контролем с применением микродоступа (например, Neff Set), спиралей, окклюдеров и клеевых композиций. Эффективность гипертрофии может снижаться у пациентов с сахарным диабетом и системными заболеваниями.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Расчет планируемого остатка печени (FLR) с помощью КТ-волюметрии
• Методики микродоступа к воротной вене под ультразвуковым контролем
• Эмболизация псевдоаневризмы печеночной артерии: техники front door и back door
• Катетерный тромболизис и венопластика при остром тромбозе печеночных вен
• Выбор между покрытыми и непокрытыми стентами в интервенционной гепатологии

Другие темы раздела «Интервенционная радиология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.