Клиническая картина и роль лучевой диагностики
В клинической практике интервенционной радиологии оценка состояния сосудов печени часто проводится на фоне сопутствующей тяжелой патологии, такой как вирусный гепатит С и подтвержденный биопсией цирроз печени (cirrhosis). Диагностический поиск часто начинается с выявления гиперваскулярных поражений, интенсивно накапливающих контрастный препарат.
Базовым методом визуализации выступает трехфазная компьютерная томография (КТ) с артериальным контрастным усилением. Для дополнительного подтверждения находок используется магнитно-резонансная томография (МРТ) — на Т1-взвешенных изображениях в артериальную фазу четко верифицируется гиперваскулярность образования. Важнейшим диагностическим этапом является ангиография (Angiography). Она позволяет оценить типичную мезентериальную анатомию и подтвердить проходимость воротной вены (patent portal vein). На ангиограммах в артериальную фазу может определяться специфический симптом «опухолевого окрашивания» (tumour arterial blush), что прямо указывает на интенсивное локальное кровоснабжение.
Техника выполнения селективной эмболизации
При нестабильности пациента на фоне активного артериального кровотечения или разрыва псевдоаневризмы (которая может возникнуть, например, как осложнение после биопсии печени или дренирования желчных путей) показана экстренная транскатетерная эмболизация. Технические аспекты этой процедуры во многом аналогичны трансартериальной химиоэмболизации или радиоэмболизации.
Ключевым фактором успешного вмешательства является четкая визуализация анатомии с помощью цифровой субтракционной ангиографии (DSA) с применением автоматических инжекторов контраста. Использование микрокатетера, селективно установленного в целевую ветвь (например, в правую печеночную артерию), и контроль с помощью плоскодетекторной КТ (DynaCT) позволяют добиться опацификации исключительно целевой ткани (tumour contrast opacification). Строгое отсутствие нецелевого накопления контраста (no nontarget enhancement) подтверждает корректную и безопасную позицию катетера.
Для окклюзии поврежденного сосуда применяются различные агенты: металлические спирали (coils), микрочастицы (particles) или жидкие эмболические материалы (хирургический клей). Главная цель интервенции — быстрая диагностика анатомии и максимально надежный гемостаз.
Портосистемное шунтирование (TIPS): показания и ограничения
При кровотечениях иного генеза — в частности, из варикозно расширенных вен, рефрактерных к эндоскопической терапии — применяется трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Метод заключается в создании транспеченочного искусственного сообщения между крупной внутрипеченочной ветвью воротной вены и печеночной веной. Проходимость созданного канала поддерживается с помощью покрытого металлического стента.
Процедура направлена на эффективное снижение портального венозного давления. К основным показаниям относятся рефрактерный асцит, печеночный гидроторакс, синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari syndrome), а также тяжелые гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы.
Абсолютными противопоказаниями к выполнию TIPS являются сердечная недостаточность (из-за неминуемых резких гемодинамических сдвигов после открытия шунта), системный сепсис и билиарная обструкция. Важнейшее клиническое условие — любая коагулопатия у пациента должна быть полностью скорректирована до начала вмешательства. Для предоперационной оценки прогноза при плановом TIPS применяется шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Трехмесячная летальность напрямую зависит от баллов: при MELD < 17 она составляет 16%, при MELD > 18 — 35%, а при критических значениях более 24 достигает 65%.
Доступ и этапы формирования шунта TIPS
Вмешательство традиционно выполняется под общей анестезией. Сосудистый доступ осуществляется через правую внутреннюю яремную вену: специальный интродьюсер проводится в правое предсердие, после чего селективно катетеризируется правая печеночная вена.
Для надежной визуализации воротной вены на выбор специалиста может применяться:
- Чрескожное введение проводника непосредственно в воротную вену;
- Аортопортография с отсроченной визуализацией после введения контраста в верхнюю брыжеечную артерию;
- Заклинивающая портография из печеночной вены.
Сам процесс формирования шунта включает несколько строгих этапов. Транспеченочный троакар продвигается из печеночной вены в направлении воротной. Игла извлекается, и при выведении катетера производится аспирация. При получении венозной крови вводится небольшой объем контраста для верификации положения. Далее в воротную вену заводится проводник, после чего обязательно измеряется давление в воротной вене и правом предсердии. С помощью калиброванного катетера точно измеряется длина будущего тракта от воротной вены до места слияния печеночной вены с нижней полой веной. На завершающем этапе тракт расширяется баллоном для ангиопластики, и в него имплантируется покрытый стент.
Вопросы с занятий и экзамена
Какое исследование является первичным при подозрении на активное артериальное кровотечение из печени?
Основным методом первичной неинвазивной диагностики является трехфазная компьютерная томография (КТ) печени с контрастированием.
Как подтверждается безопасность проведения радиоэмболизации?
Перед лечебным использованием иттрия-90 (90Y) обязательно проводится радионуклидное сканирование с макроагрегатами альбумина. Оно должно подтвердить лишь минимальное, безопасное шунтирование препарата в легкие.
Какую роль выполняет плоскодетекторная КТ (DynaCT) во время вмешательства?
Исследование DynaCT, выполняемое через установленный микрокатетер, позволяет врачу убедиться в контрастировании исключительно целевой ткани поражения и гарантировать отсутствие нецелевого накопления препарата.
Что ещё разобрать по теме
- Протоколы цифровой субтракционной ангиографии (DSA) в интервенционной радиологии.
- Сравнительная характеристика эмболических агентов: спирали, микросферы и жидкий клей.
- Оценка пациентов с циррозом по шкале MELD: расчет и клиническое значение.
- Патофизиология гемодинамических сдвигов после формирования портосистемного шунта.
- Синдром Бадда-Киари: особенности лучевой картины и показания к стентированию.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эмболизация при артериальном кровотечении из печени» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.