Химиоэмболизация и радиоэмболизация печени

Обоснование и принципы

Злокачественные новообразования печени, в частности гепатоцеллюлярная карцинома (HCC), получают почти весь объем крови из печеночной артерии. Здоровая же паренхима имеет двойное кровоснабжение и питается преимущественно за счет воротной вены. Это анатомическое различие является фундаментом для внутриартериальных вмешательств.

Вводя микрочастицы с химиопрепаратами (ТАХЭ) или радиоактивными изотопами (SIRT) через катетер в артериальное русло, врач добивается двух целей: вызывает ишемический некроз опухолевого узла и локально доставляет токсичный агент. Это позволяет снизить системные побочные эффекты и сохранить функцию здоровой части органа.

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE)

Химиоэмболизация применяется для продления жизни, контроля карциноидных симптомов (при нейроэндокринных метастазах) или для снижения стадии опухоли перед радикальной резекцией или трансплантацией (downstaging).

• Оптимальные кандидаты: Пациенты с сохранной функцией печени, статусом ECOG 0–1 и отсутствием внепеченочного распространения.
• Противопоказания: Массивное замещение паренхимы опухолью (более 50–75%), печеночная недостаточность, далеко зашедший цирроз.
• Техника: Процедура требует предварительной высококачественной ангиографии (DSA) для картирования сосудов. Препарат вводится медленно и максимально суперселективно через микрокатетеры, чтобы избежать попадания эмболов в нецелевые зоны.
• Осложнения: Самое частое — постэмболизационный синдром (PES), который длится 2–7 дней и проявляется болью, лихорадкой, тошнотой. Он возникает из-за массивной гибели опухолевых клеток и выброса цитокинов. Тяжелые осложнения (некроз желчных путей, абсцессы, разрыв опухоли) встречаются примерно в 4% случаев.

Радиоэмболизация Иттрием-90 (SIRT)

Радиоэмболизация представляет собой локальную брахитерапию. Вместо цитостатиков используются полимерные или стеклянные микросферы, заряженные Иттрием-90 ($^{90}Y$) — чистым бета-излучателем с периодом полураспада 64,2 часа. Так как $^{90}Y$ вызывает тяжелое лучевое повреждение тканей, подготовка к процедуре требует особой точности.

Обязательные этапы планирования:

1. Защита ЖКТ: Аберрантные ветви, питающие желудок и кишечник (например, гастродуоденальная артерия), предварительно эмболизируют металлическими спиралями. Это защищает ЖКТ от радиационных язв в случае заброса микросфер.
2. Оценка легочного шунта: Опухоли часто формируют артериовенозные фистулы. Чтобы проверить, не улетят ли радиоактивные частицы в легкие (что вызовет лучевой пневмонит), пациенту вводят макроагрегаты альбумина, меченные технецием ($^{99m}Tc-MAA$), и проводят ОФЭКТ. Если фракция шунтирования превышает 20%, SIRT противопоказана.

Терапия проводится строго по одной доле печени за сеанс, с интервалом не менее четырех недель.

Оценка эффективности

Контрольная визуализация (КТ или МРТ) выполняется через 6 недель после процедуры. Для оценки ответа классические критерии ВОЗ считаются малоинформативными. Вместо них используют критерии RECIST (одномерные измерения) или EASL (изменение объема активно накапливающей контраст ткани).

По статистике, радиоэмболизация эффективнее химиоэмболизации в снижении стадии рака (58% против 31%) и реже дает прогрессирование в первый год. При этом некоторые метаанализы показывают, что классическая ТАХЭ ассоциирована с более высокой токсичностью, но может не превосходить по эффективности обычную эмболизацию без химиопрепарата (bland TAE).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Барселонская система стадирования рака печени (BCLC) и алгоритмы выбора лечения
• Методика применения 99mTc-MAA для оценки легочного шунтирования
• Критерии RECIST и EASL: разбор систем оценки опухолевого ответа
• Эмболизация при травматических и спонтанных кровотечениях из печени

Другие темы раздела «Интервенционная радиология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.