Основные рентгенологические признаки
При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) начальные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки могут отсутствовать. Однако по мере прогрессирования эмфиземы выявляется ряд характерных симптомов:
- Гиперинфляция (вздутие легочной ткани).
- Олигемия — визуальное обеднение легочного (сосудистого) рисунка.
- Изменения бронхов — утолщение их стенок, дающее кольцевидные и трубчатые тени.
- Симптом «грязной грудной клетки» (dirty chest) — следствие усиления линейного рисунка и нечеткости контуров сосудов.
- Саблевидная трахея (sabre-sheath trachea).
У пациентов с выраженной гипоксией может развиться легочное сердце (cor pulmonale). В этом случае на снимке отмечается увеличение размеров сердца, расширение корней легких и промежуточных сегментарных сосудов.
Признаки гиперинфляции
Степень гиперинфляции надежно коррелирует с наличием и тяжестью эмфизематозного процесса. Ключевые критерии перерастяжения легких включают:
- Вертикальный размер правого легкого превышает 29,9 см.
- Правый купол диафрагмы опущен до уровня переднего отрезка VII ребра или ниже.
- Уплощение купола диафрагмы.
- Расширение грудино-диафрагмального угла.
- Сужение поперечного размера сердечной тени.
- Увеличение ретростернального (загрудинного) пространства на снимке в боковой проекции.
В зонах, не затронутых эмфиземой, калибр сосудов может оставаться нормальным или компенсаторно увеличиваться. В пораженных участках сосуды смещаются буллами, углы их ветвления расширяются, а боковые ветви теряются.
Примечание: Если присоединяется левожелудочковая недостаточность или формируется легочное сердце, рентгенологическая картина искажается: сердце увеличивается, диафрагма становится менее плоской, а сосуды визуально утолщаются.
Буллы и синдром исчезающего легкого
Буллы — воздушные полости размером от 1 см, которые могут достигать объема всей половины грудной клетки. Они часто вызывают компрессионный (релаксационный) ателектаз соседней здоровой ткани легкого. Стенки булл очень тонкие и иногда вовсе не видны на рентгенограмме. При парасептальном типе они тяготеют к верхним отделам, при панлобулярном — распределены более равномерно.
Особая форма — гигантская буллезная эмфизема (первичная буллезная болезнь легких, или синдром исчезающего легкого). Она типична для молодых мужчин. Огромные буллы формируются преимущественно в верхних долях, выглядят как участки повышенной прозрачности без сосудистого рисунка, отграниченные тонкой стенкой. Они способны сдавливать прилежащее легкое и даже пролабировать через переднее средостение на здоровую сторону.
С буллами связаны серьезные осложнения. Их разрыв (особенно в верхушках) часто ведет к спонтанному пневмотораксу. При кровоизлиянии или инфекции внутри полости может появиться горизонтальный уровень жидкости, а утолщение стенки инфицированной буллы делает ее похожей на абсцесс. Если стенка буллы неравномерно утолщается, появляется пристеночный узел или меняется ее диаметр, следует подозревать присоединение карциномы.
КТ-картина и визуальные паттерны
Мультиспиральная компьютерная томография (ВРКТ) — золотой стандарт для оценки эмфиземы и фенотипирования ХОБЛ.
Согласно классификации Общества Флейшнера, выделяют три основных подтипа:
- Центрилобулярная эмфизема: локальные зоны пониженной плотности (просветления) без видимых стенок на фоне здоровой легочной ткани. Чаще поражаются верхние доли.
- Панлобулярная эмфизема: наиболее тяжелый вариант, захватывающий преимущественно базальные отделы (характерна для дефицита $\alpha_1$-антитрипсина).
- Парасептальная эмфизема: изменения локализуются на периферии, часто сочетаясь с буллами.
Помимо самой деструкции паренхимы, КТ позволяет количественно и визуально оценить утолщение стенок бронхов, признаки поражения мелких дыхательных путей и экспираторные воздушные ловушки (при сканировании на выдохе).
Для запоминания признаков гиперинфляции: УДАР (Уплощение Диафрагмы, Аномальный Размер правого легкого > 29.9 см, Расширение загрудинного пространства и реберного угла).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли исключить ХОБЛ, если рентгенограмма легких в норме?
Нет, на ранних стадиях хронической обструктивной болезни легких рентгенограмма органов грудной клетки часто остается в пределах нормы.
Что такое симптом «грязной грудной клетки»?
Это потеря четкости контуров легочных сосудов из-за усиления линейного легочного рисунка на фоне эмфизематозных изменений.
Как отличить инфицированную буллу от абсцесса на снимке?
Рентгенологически они могут выглядеть идентично (полость с утолщенной стенкой и уровнем жидкости), для дифференциальной диагностики важен анамнез и динамика наблюдения.
Зачем при эмфиземе делают КТ на выдохе?
Экспираторная КТ (сканирование на выдохе) позволяет выявить воздушные ловушки и лучше визуализировать мозаичную перфузию при поражении мелких дыхательных путей.
Что ещё разобрать по теме
- Количественная КТ при ХОБЛ (оценка fSAD)
- Врожденная долевая гиперинфляция и атрезия бронха
- Облитерирующий бронхиолит и мозаичная перфузия
- Рентгенологическая картина астмы
- Синдром исчезающего легкого (Vanishing lung syndrome)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эмфизема легких на рентгенограмме» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.