Выбор метода лучевой навигации
Успех хирургической манипуляции во многом определяется выбором модальности.
Компьютерная томография (КТ) является методом выбора для глубоко расположенных жидкостных скоплений. Она обладает высоким пространственным разрешением, четко демонстрируя границы очага, толщину капсулы абсцесса, прилегающие органы и безопасную траекторию для иглы. Недостатком метода выступает сложность манипуляции инструментом в реальном времени, так как сканирование ограничено аксиальной плоскостью. Для расширения возможностей применяют наклон гентри (gantry tilting) в краниальном или каудальном направлении, что требует обязательного применения лазерного центратора.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) обеспечивает динамический контроль высокого разрешения в реальном времени. Однако метод имеет серьезные ограничения при наличии скоплений газа в тканях или экранировании органа-мишени раздутыми петлями кишечника.
Современной альтернативой выступает конусно-лучевая КТ (Cone-beam CT), доступная на ангиографических установках. Метод позволяет генерировать объемные 3D-изображения и программно совмещать их (fusion) с рентгеноскопией. Это сокращает время процедуры без потери диагностического качества.
Подготовка и ведение пациента
Правильная предоперационная подготовка критична для безопасности. Согласно рекомендациям SIR, препараты широкого спектра действия вводятся строго в течение 1 часа до начала процедуры. Если интервал превышает 3 часа, риск развития инфекции возрастает в пять раз. При этом раннее введение антибиотиков не искажает результаты бактериологического посева, так как плотная стенка абсцесса изолирует гнойное содержимое от системного кровотока.
Поскольку дренирование часто требует седации в сознании, применяются строгие правила голодания, аналогичные общей анестезии: отказ от твердой пищи за 6 часов, от жидкостей — за 2 часа.
Рекомендуемый авторами протокол седации включает:
- Дробное введение цитрата фентанила (по 25 мкг);
- Введение мидазолама (по 0,5–1 мг) до нужного уровня седации;
- Использование противорвотных препаратов.
После установки дренажа пациент должен находиться под пристальным наблюдением с непрерывным мониторингом жизненных показателей не менее 4 часов.
Вмешательства на органах брюшной полости
Разберем особенности чрескожных вмешательств на конкретных органах.
Желчный пузырь. Чрескожная холецистостомия отличается низкой летальностью (около 2%), что делает ее спасительной для пациентов в критическом состоянии. Оптимальным считается доступ через паренхиму печени, а не напрямую через брюшную стенку. Транспеченочный ход надежнее фиксирует катетер и минимизирует риск подтекания желчи и развития перитонита. При калькулезном холецистите катетер сохраняют до плановой операции. При бескаменном воспалении его можно удалить через 6 недель, если пациент стабилен, пузырный проток проходим, а свищевой ход надежно сформирован.
Селезенка. Жидкостные образования здесь чаще всего возникают на фоне эндокардита, серповидноклеточной анемии, травм или иммунодефицита. Если абсцесс окружен слоем здоровой паренхимы, его чрескожное дренирование технически безопасно. Это позволяет сохранить орган и избежать спленэктомии, которая грозит пациенту тяжелым сепсисом и ускоренным развитием атеросклероза. Проще всего пунктировать очаги периферической локализации, а также образования в верхнем и среднем полюсах.
Печень и забрюшинное пространство. Под ультразвуковым контролем успешно лечатся сложные гематомы (например, в VI сегменте печени). Для более сложных случаев, таких как абсцесс поясничной мышцы (psoas abscess) с наличием газа и вторичным гидронефрозом, применяется КТ-контроль с использованием режима быстрого сканирования «quick-check» для безопасного проведения иглы.
Дренирование тазовых скоплений
Для эвакуации жидкости из полости малого таза (например, после резекции прямой кишки) используются специфические доступы.
Внутриполостные методы (трансректальный и трансвагинальный). Выполняются эндокавитарными датчиками в положении пациента на боку. Катетер устанавливается методом «свободной руки», через интродьюсер или по встроенному направителю. Главное правило: на датчик нужно оказывать только минимальное давление, чтобы не сплющить и не проколоть стенки кишечника или мочевого пузыря. Трансректальный путь считается более предпочтительным. Важно помнить, что такие трубки склонны к самопроизвольному выпадению, поэтому их не оставляют in situ на долгий срок.
Трансглютеальный доступ. Используется для дренирования глубоких абсцессов под контролем КТ. Пациент укладывается на живот. Чтобы процедура была наименее болезненной и не привела к повреждению сосудов и нервов, траектория должна проходить на уровне крестцово-остистой связки (ligamentum sacrospinale), строго ниже грушевидной мышцы (musculus piriformis) и максимально близко к костной ткани крестца (os sacrum).
Для запоминания безопасной траектории трансглютеального дренирования используйте правило «СНК»: С — на уровне Связки (крестцово-остистой), Н — Ниже грушевидной мышцы, К — ближе к Крестцу.
Вопросы с занятий и экзамена
Имеет ли смысл брать посев из абсцесса, если пациенту уже ввели антибиотики для профилактики?
Да, имеет. Введение антибиотиков не препятствует микроскопии и посеву, так как плотная капсула изолирует гнойное содержимое от системного кровотока, где циркулирует препарат.
Почему при чрескожной холецистостомии предпочтителен доступ через паренхиму печени?
Прохождение катетера через толщу печени обеспечивает его более надежную фиксацию и значительно снижает риск попадания инфицированной желчи в брюшную полость с развитием перитонита.
В каком положении должен находиться пациент при выполнении трансглютеального дренирования?
Процедура выполняется под КТ-контролем в положении пациента лежа на животе.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности применения конусно-лучевой КТ (Cone-beam CT) и 3D-совмещения в интервенционной радиологии.
- Показания к общей анестезии при лучевых вмешательствах у педиатрических и неконтактных пациентов.
- Диагностика и тактика ведения сложных абсцессов поясничной мышцы, ассоциированных с дивертикулярной болезнью.
- Критерии ACR для оценки безопасности чрескожных вмешательств на селезенке.
- Алгоритм ведения пациентов с акалькулезным холециститом после удаления дренажной трубки.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Клинические случаи дренирования под лучевым контролем» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.