Грудная клетка и плевральная полость
Лучевой контроль снижает частоту осложнений по сравнению со «слепым» дренированием. Чаще всего процедура требуется при плевральных скоплениях: простых выпотах (simple effusions), гемотораксе, эмпиеме и пневмотораксе. Для неосложненной жидкости достаточно УЗИ, для многокамерных осумкований требуется КТ.
Ранняя эвакуация экссудата необходима для стерилизации полости, стимуляции расправления легкого (lung re-expansion) и предотвращения прогрессирования. Естественное течение недренированного экссудата заканчивается формированием фиброзной шварты (fibrous pleural peel), при которой чрескожное дренирование уже неэффективно — требуется хирургическая декортикация.
Выбор размера катетера:
- 6–8 F: для простой свободно текущей жидкости.
- >8 F: для более вязких, осложненных скоплений.
- 36–38 F: классические хирургические дренажи, предпочтительные для посттравматического гемоторакса (однако небольшие послеоперационные скопления можно дренировать и тонкими катетерами).
Доступ осуществляется в самой зависимой (нижней) части скопления. Вкол производят строго по верхнему краю ребра (чтобы не задеть сосудисто-нервный пучок), избегая близости к лопатке. При простых транссудатах может выполняться обычный торакоцентез, но эвакуировать разрешается не более 1.5 л жидкости за раз во избежание осложнений. После процедуры обязателен контроль (рентген или КТ) для исключения отека легких и пневмоторакса.
Примечание: Абсцессы легкого дренируют редко (только при ухудшении на фоне антибиотиков), а скопления в перикарде — при признаках тампонады сердца.
Паренхима печени и желчевыводящие пути
Абсцессы печени возникают при проникновении микроорганизмов из воротной вены или желчных путей. В 46–71% случаев встречается более одного абсцесса.
- Пиогенные абсцессы требуют обязательного катетерного дренирования. Изолированные формы часто вызваны Klebsiella pneumoniae, множественные — Escherichia coli.
- Амебные абсцессы дренируют только при угрозе разрыва, размере более 6–8 см или если консервативная терапия не дает эффекта.
- Инфицированные опухоли дренируются редко, решение принимается крайне взвешенно.
Процедуру выполняют под УЗИ- или КТ-контролем. Идеальная траектория должна пролегать через участок нормальной ткани печени. Трансгрессия (прокол) плевры нежелательна, но если она произошла, требуется тщательный мониторинг плевральной жидкости. Перед удалением трубки обязательно вводят контраст для исключения сообщения абсцесса с желчными путями. Для пациентов с острым холециститом и высокими хирургическими рисками оптимальным решением является чрескожная холецистостомия.
Поджелудочная железа и панкреонекроз
Для стандартизации лечения патологий поджелудочной железы применяется пересмотренная классификация Атланты (revised Atlanta criteria). Безопасный передний доступ к головке железы осуществляют через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum), а к хвосту — через переднее параренальное пространство. При навигации допускается прокол печени и желудка, но категорически нельзя проходить через стенку кишечника.
При остром панкреатите могут формироваться псевдокисты, которые дренируют при присоединении инфекции или резистентных симптомах (боль, обструкция).
Острый панкреонекроз с признаками абсцедирования (наличие газа или толстая накапливающая контраст стенка на КТ) требует применения толстых катетеров размером 22–24 F с непрерывной ирригацией, так как содержимое крайне вязкое. По сути, это чрескожная некрэктомия. Такое дренирование служит «мостом к хирургии», так как открытые операции в первые 4 недели сопровождаются высокой летальностью.
Удаление дренажа при панкреонекрозе может занять месяцы. Обязательный этап — транскатетерная фистулография (введение контраста под рентгеноскопией). Если обнаруживается связь с панкреатическим протоком, пациенту показано эндоскопическое стентирование протока.
Правило доступа в грудную клетку: «Иди по крыше, а не под карнизом» — вкол всегда делают над верхним краем ребра, так как сосудисто-нервный пучок спрятан под нижним краем (в борозде ребра).
Вопросы с занятий и экзамена
В каком случае при плевральном выпоте нужно немедленно ставить дренаж?
Абсолютным предиктором необходимости установки плевральной дренажной трубки является снижение pH выпота ниже 7.2.
Можно ли протыкать органы при доступе к поджелудочной железе?
Да, при необходимости допускается трансгрессия печени и желудка. Однако прохождение катетера через тонкую или толстую кишку категорически запрещено.
Что делать, если плевральный выпот слишком вязкий и не отходит?
В таких случаях катетер заменяют на больший диаметр под рентгеноскопией или вводят внутрь фибринолитики (например, тканевой активатор плазминогена — tPA).
Что ещё разобрать по теме
- Ведение плеврального дренажа: устранение утечки воздуха и бронхоплевральных свищей
- Методика химического плевродеза при рецидивирующих выпотах и пневмотораксах
- Особенности лучевого контроля при дренировании скоплений средостения
- Транскатетерная фистулография при панкреонекрозе: техника выполнения
- Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата перед дренированием
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Специфические методики дренирования» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.