Методика Сельдингера и её риски
Классическая техника Сельдингера (Seldinger technique) предполагает последовательное выполнение нескольких этапов. Сначала в жидкостное скопление вводится ультратонкая игла калибра 19-G со стилетом (либо игла, оснащенная интродьюсером). Затем через просвет иглы или интродьюсера заводится проводник диаметром 0.035 дюйма. Как только правильное положение проводника подтверждено, канал начинают последовательно бужировать, то есть расширять с помощью дилататоров. Лишь после формирования достаточно широкого канала по проводнику устанавливается сам катетер.
Несмотря на распространенность, дилатация канала имеет ряд существенных недостатков:
- Длительность и болезненность: Процесс занимает много времени и вызывает выраженную боль, особенно когда инструменты проходят через мышечные массивы.
- Риск контаминации: При смене дилататоров до момента окончательной установки катетера существует повышенный риск того, что содержимое абсцесса изольется за пределы дренируемой полости.
- Технические сложности: В условиях ограниченного пространства манипуляции дилататором могут привести к перегибу (buckling) проводника, что сделает невозможным проведение катетера.
Установка под ультразвуковым контролем
Альтернативой является установка дренажа под контролем ультразвука. Эта процедура выполняется под прямым визуальным контролем сразу после антисептической обработки кожи пациента. Важным отличием является то, что использование предварительной направляющей иглы здесь не обязательно. Игла применяется лишь в тех случаях, когда врачу необходимо предварительно забрать порцию содержимого скопления. Это делается для оценки консистенции и вязкости жидкости, чтобы правильно подобрать диаметр устанавливаемого катетера.
Ведение катетера (Catheter Management)
Успешная установка — это лишь первый этап. Для поддержания проходимости системы и оптимизации процесса дренирования требуется грамотный уход.
Промывание системы Катетеры необходимо промывать физиологическим раствором каждые 8–12 часов. Стандартный объем промывания составляет 5 мл жидкости, направляемой в сторону пациента, и 5 мл — в сторону дренажного мешка. Манипуляция осуществляется через трехходовой кран. При очень маленьких или, напротив, гигантских скоплениях этот объем может быть скорректирован.
Мониторинг и выявление осложнений Врач обязан ежедневно контролировать объем и характер отделяемого в дренажном мешке. Любые резкие изменения могут сигнализировать о развитии осложнений, таких как кровотечение или формирование свища. Если при промывании возникает боль, сопротивление, или катетер самоизвлекается, это указывает на его обструкцию или смещение. В таких ситуациях показано введение контрастного вещества непосредственно в катетер под рентгеноскопическим контролем для выяснения причины.
Правила удаления катетера
Вопрос об удалении дренажа поднимается при хорошем клиническом самочувствии пациента и снижении дебита (объема отделяемого) до уровня ≤ 10 мл в сутки.
- Если наблюдается стойкое клиническое улучшение и маркеры воспаления пришли в норму, дренаж можно извлечь без проведения дополнительных лучевых исследований.
- Если же симптомы сохраняются или есть сомнения в том, что полость адекватно опорожнена, перед удалением обязательно выполняется контрольная КТ или УЗИ.
- В случаях, когда подозревается формирование кишечного свища, перед извлечением трубки в обязательном порядке проводится контрастирование через катетер.
Минимизация осложнений
Для снижения риска нежелательных последствий необходимо придерживаться следующих правил:
- Тщательно изучать данные предварительной визуализации (КТ или УЗИ) перед началом процедуры.
- Выбирать наиболее безопасный, короткий и прямой чрескожный доступ, предпочтительно под углом.
- Избегать повреждения предлежащих органов, жизненно важных структур и контаминации стерильных зон.
- Располагать рабочий конец дренажа в наиболее отлогой части полости.
- Пересекать одну полость тела ради дренирования другой только в случае крайней необходимости. Если, например, используется межреберный доступ для дренирования брюшной полости, врач должен внимательно мониторить пациента на предмет распространения инфекции и быть готовым к экстренной установке плеврального дренажа при появлении выпота.
Правило трех «П» для безопасного дренирования: Прямой доступ (кратчайший путь), Постоянное промывание (каждые 8-12 ч), Проверка дебита (удаляем при ≤ 10 мл/сут).
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли нужна направляющая игла при установке дренажа под УЗИ?
Нет, ее использование не обязательно. Игла применяется преимущественно тогда, когда нужно взять образец содержимого для оценки его вязкости перед выбором подходящего диаметра катетера.
О чем говорит боль или сопротивление при промывании катетера?
Это классические признаки обструкции (закупорки) или смещения дренажной трубки. В таком случае необходимо выполнить рентгеноскопию с введением контраста через катетер.
Можно ли устанавливать дренаж в брюшную полость через плевральную?
Это допускается только в крайних случаях. При таком доступе высок риск инфицирования смежной полости, поэтому врач должен быть готов оперативно установить плевральный дренаж при появлении выпота.
Что ещё разобрать по теме
- Клинический пример: УЗ-ассистированное трансгастральное дренирование псевдокисты поджелудочной железы
- Осложнения при миграции: ретракция дренажного катетера в просвет желудка или кишечника
- Тактика ведения пациентов с формирующимися кишечными свищами на фоне дренирования
- Выбор диаметра и типа катетера в зависимости от вязкости пунктируемой жидкости
- Алгоритм действий при перегибе (buckling) проводника во время бужирования канала
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Техника установки дренажного катетера» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.