Показания к процедуре и диагностика
Чрескожное дренирование (percutaneous drainage) применяется для эвакуации гноя, купирования симптомов и получения жидкости для лабораторного анализа. Инфицированные полости плохо накапливают антибиотики, поэтому без механического удаления субстрата лечение эффективно лишь при крайне малых размерах скопления (до 3 см). В остальных случаях необходим дренаж, дополненный антибиотикопрофилактикой для предотвращения вторичного инфицирования.
Помимо абсцессов, метод показан при симптомных стерильных скоплениях: уриномах, серомах, гематомах или обструктивном гидронефрозе. Особенно успешно монотерапия дренированием применяется для лечения послеоперационных скоплений (например, при несостоятельности анастомозов), когда повторная операция затруднена из-за спаечного процесса.
Полученная жидкость отправляется на посев, окраску по Граму и подсчет клеток. Специфические маркеры помогают определить источник:
- Амилаза — скопление панкреатического происхождения.
- Билирубин — билиарного.
- Креатинин — мочевого.
- Лимфоциты — лимфатического.
Противопоказания и выбор хирургической тактики
Единственным абсолютным противопоказанием к процедуре сегодня считается отсутствие безопасного чрескожного доступа из-за перекрывающих путь внутренних органов или сосудов. Несогласие или беспокойство пациента легко решается применением общей анестезии.
К относительным противопоказаниям относятся:
- Некорригируемая коагулопатия.
- Гемодинамическая нестабильность.
- Неинфицированные (стерильные) скопления без симптомов.
- Опухолевые абсцессы (установленные в них катетеры часто остаются пожизненно).
- Процедуры с трансплевральным доступом из-за риска развития эмпиемы.
- Эхинококковые кисты (хотя современные данные говорят о возможности их безопасного дренирования без анафилаксии).
Наличие газа внутри самого скопления не является противопоказанием — это типичное следствие местной микроперфорации ЖКТ (при аппендиците или дивертикулите). Однако чрескожное дренирование заменяют на открытое хирургическое вмешательство, если у пациента диагностирован разлитой перитонит, имеется массивное скопление свободного газа в брюшной полости или абсцесс еще не сформирован.
Правила безопасной траектории и прохождение через органы
Планирование доступа требует тщательного изучения КТ-изображений. Для создания безопасного окна к труднодоступным зонам применяют гидродиссекцию (hydrodisplacement) — введение жидкости для смещения соседних структур, или изменяют угол наклона гентри томографа.
При проведении иглы и катетера категорически запрещено пересекать:
- Кровеносные сосуды;
- Селезенку и поджелудочную железу;
- Желчный и мочевой пузыри;
- Пищевод, тонкую и толстую кишку;
- Матку и яичники.
Единственным исключением является печень. При нормальной коагулограмме допускается прохождение через минимальный участок печеночной паренхимы. Главное условие — строго избегать воротных сосудов и желчного пузыря. Кроме того, все боковые отверстия катетера должны располагаться внутри полости абсцесса, чтобы исключить затек гноя по каналу в ткань печени. Для скоплений в глубоких отделах малого таза, скрытых костями и петлями кишечника, часто выбирают трансполостной доступ (трансректальный или трансвагинальный).
Подготовка, риски и возможные осложнения
Перед вмешательством необходимо скорректировать коагулопатию. Для процедур высокого риска коррекция обязательна, если уровень тромбоцитов падает ниже 50 000/мкл в сочетании с МНО > 1.5, либо если частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) превышает норму в полтора раза.
Смещение и случайное выпадение катетера — частое явление. Пациенты должны быть проинструктированы о рисках вытягивания трубки. Если катетер выпал, но с этого момента прошло не более 24 часов, его чаще всего можно переустановить («спасти») по еще открытому каналу.
Кровотечения после установки встречаются нередко. Выделение измененной крови из послеоперационной раны обычно не представляет угрозы. Но при подозрении на повреждение сосуда (например, формирование артериальной псевдоаневризмы), катетер немедленно меняют по проводнику на трубку большего диаметра для обеспечения локальной тампонады, после чего назначают эмболизацию.
При дренировании грудной полости осложнения редки, но могут включать пневмоторакс (требует аспирации), повреждение межреберной артерии или ошибочную внутрипаренхиматозную установку плевральной трубки.
Чтобы запомнить, какие органы НЕЛЬЗЯ пересекать при пункции, помните: избегаем полых органов (риск перитонита и свищей), богато васкуляризированных паренхиматозных (селезенка, поджелудочная) и путей оттока (желчный и мочевой пузыри). Через печень — можно, но минимально и осторожно.
Вопросы с занятий и экзамена
Является ли наличие газа в абсцессе противопоказанием к чрескожному дренированию?
Нет. Локализованный газ внутри замкнутого скопления — это частое следствие перфорации ЖКТ (например, при дивертикулите), он не препятствует процедуре. Хирургия требуется только при большом объеме свободного газа в брюшной полости.
Что делать при массивном кровотечении из дренажного канала?
Рекомендуется удалить текущий катетер по проводнику и временно установить дренаж большего диаметра для тампонады. Это стабилизирует ситуацию перед окончательным лечением — трансартериальной эмболизацией или операцией.
Почему глубокие тазовые абсцессы сложно дренировать чрескожно?
В малом тазу на пути иглы часто оказываются костные структуры, нервы, крупные сосуды, петли кишечника и мочевой пузырь. Поэтому для безопасного доступа часто применяют трансректальное или трансвагинальное введение катетера.
Что ещё разобрать по теме
- Техника Сельдингера при установке дренажных катетеров
- Метод гидродиссекции для смещения органов
- Специфика трансгастрального дренирования панкреатических скоплений
- Тактика ведения пациентов с инфицированными опухолями и свищами
- Коррекция антикоагулянтной терапии перед процедурами высокого риска
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Методы дренирования под лучевым контролем» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.