Зональная анатомия и возрастные изменения
Для корректной интерпретации томограмм необходимо понимать строение предстательной железы, так как опухоли распределяются неравномерно:
- Периферическая зона (peripheral zone). Занимает задне-нижние отделы, на Т2-взвешенных изображениях выглядит как гиперинтенсивный (светлый) полумесяц. Здесь локализуется 75–80% очагов рака. Также это основное место развития простатита, который часто имитирует опухоль на снимках и является главным дифференциальным диагнозом.
- Транзиторная (переходная) зона (transition zone). Располагается спереди и сверху, вокруг уретры. Здесь возникает около 20–25% опухолей. С возрастом именно эта зона увеличивается из-за доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ), формируя узлы и сдавливая соседние структуры.
- Центральная зона (central zone). У молодых мужчин сливается с транзиторной, но при развитии ДГПЖ сдавливается и смещается к основанию железы.
- Передняя фибромускулярная строма. Состоит из соединительной ткани и гладких мышц, железистой ткани не содержит.
Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ)
На сегодняшний день мпМРТ — основной метод лучевой диагностики при подозрении на Carcinoma prostatae. Исследование PROMIS доказало, что этот подход улучшает выявляемость опасных опухолей и помогает избежать множества ненужных биопсий.
Протокол мпМРТ включает анатомические и функциональные последовательности:
- Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) — для оценки зональной анатомии и капсулы.
- Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) — для оценки плотности клеток (опухоли ограничивают диффузию воды).
- Динамическое контрастное усиление (ДКУ) — для оценки васкуляризации.
Для исследования рекомендуется использовать томографы с напряженностью поля 3 Т, так как они дают лучшее соотношение сигнал/шум. Применение эндоректальной катушки удорожает процедуру, деформирует железу и вызывает дискомфорт, поэтому современные протоколы рекомендуют обходиться без нее.
Система PI-RADS v2
Для стандартизации описаний МРТ используется система PI-RADS. Она оценивает вероятность наличия клинически значимого рака, который определяется как опухоль с суммой Глисона ≥7, объемом ≥0.5 см³ или с экстрапростатическим распространением.
Шкала включает 5 категорий:
- PI-RADS 1: Наличие рака крайне маловероятно.
- PI-RADS 2: Маловероятно.
- PI-RADS 3: Вероятность сомнительна (промежуточный риск).
- PI-RADS 4: Высокая вероятность.
- PI-RADS 5: Крайне высокая вероятность.
Оценка зависит от зоны. В периферической зоне доминирующей последовательностью является ДВИ. В транзиторной зоне главную роль играет Т2-ВИ. Контрастирование (ДКУ) имеет второстепенное значение, но используется для повышения оценки (upgrading): если в периферической зоне ДВИ дает 3 балла, то положительное контрастирование повышает итоговый балл до PI-RADS 4. Аналогично в транзиторной зоне данные ДВИ могут повысить балл с 3 до 4.
Гистопатология и шкала Глисона
Лучевые методы лишь указывают на подозрительные участки, но окончательный диагноз устанавливается исключительно патоморфологом после биопсии. Особенность рака простаты в том, что он редко формирует четкий узел — опухолевые клетки перемешиваются с нормальными железами.
Агрессивность аденокарциномы оценивают по системе Глисона (Gleason score). Врач выделяет доминирующий микроскопический паттерн и самый агрессивный недоминирующий (по 5-балльной шкале). Их сумма (от 2 до 10) определяет биологическую агрессивность опухоли (например, 3+4=7).
В современной практике используется 5-уровневая система ISUP Grade group:
- ISUP 1: Глисон 3+3 (базовый, наименее агрессивный)
- ISUP 2: Глисон 3+4
- ISUP 3: Глисон 4+3
- ISUP 4: Глисон 4+4, 3+5, 5+3
- ISUP 5: Глисон 4+5, 5+4, 5+5
Стратификация клинического риска
После получения данных МРТ и биопсии пациента относят к определенной группе клинического риска (по классификациям EAU или AUA).
Для этого комбинируют три фактора:
- Уровень ПСА в крови.
- Стадию по данным клиники и МРТ (например, ограниченная капсулой опухоль ≤T2 или выход за ее пределы ≥T3).
- Прогностическую группу ISUP (или сумму Глисона).
Например, к группе низкого риска относят пациентов с ПСА <10, стадией T1–T2a и ISUP 1. Напротив, наличие ПСА ≥20, стадии ≥T3 или ISUP 4–5 автоматически переводит пациента в группу высокого риска, требующую агрессивного лечения.
П-ДВИ, Т-Т2: в Периферической зоне главная последовательность ДВИ, в Транзиторной — Т2.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить окончательный диагноз рака только по МРТ?
Нет, лучевая диагностика лишь выявляет очаги и оценивает риски. Диагноз рака устанавливается исключительно гистопатологически после проведения биопсии.
Что означает оценка PI-RADS 3?
Это промежуточная категория, означающая, что вероятность наличия клинически значимого рака предстательной железы сомнительна (equivocal).
Зачем при МРТ простаты используют контраст, если главные последовательности — Т2 и ДВИ?
Динамическое контрастное усиление (ДКУ) играет вспомогательную роль. Оно применяется для повышения категории риска (с 3 до 4 баллов) в сомнительных случаях в периферической зоне.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии экстракапсулярной инвазии и стадирования T2 vs T3 на МРТ
- Особенности выявления опухолей передней фибромускулярной стромы
- Дифференциальная диагностика хронического простатита и рака в периферической зоне
- Методология проведения таргетной биопсии под МРТ-навигацией
- Роль ПЭТ/КТ в поиске отдаленных метастазов рака простаты
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика рака предстательной железы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.