Базовые принципы и правила апгрейда
Диагностика строится на поиске очагов и их оценке по пятибалльной шкале. Железа условно делится на периферическую (PZ), транзиторную (TZ), центральную (CZ) зоны и переднюю фибромускулярную строму (AFS). Оценка проводится с помощью комбинации Т2-взвешенных изображений, диффузионно-взвешенных изображений (DWI) и динамического контрастирования (DCE).
Для двух основных зон установлены строгие правила «повышения» сомнительного балла (категория 3):
- В периферической зоне (PZ): если по DWI выставлено 3 балла, наличие положительного контрастирования (DCE+) повышает категорию до PI-RADS 4. Если контраст не копится, остается 3.
- В транзиторной зоне (TZ): если по Т2-ВИ выставлено 3 балла, наличие выраженного ограничения диффузии (оценка 5 по DWI) повышает итоговую категорию до PI-RADS 4.
Роль различных МРТ-последовательностей
Каждый режим в протоколе решает конкретную задачу:
- Т1-ВИ (T1-WI) не используются для поиска самой опухоли (она сливается с тканью), но критически важны для поиска постбиопсийных гематом. Кровь выглядит гиперинтенсивно на Т1 и дает артефакты на Т2, мешая стадированию.
- Т2-ВИ (T2-WI) нужны для оценки анатомии, капсулы, семенных пузырьков. Рак выглядит как зона низкого сигнала. Чем ниже сигнал, тем обычно выше злокачественность по шкале Глисона.
- ДВИ (DWI и ИКД-карты) отражают клеточную плотность. Опухоль плотная, поэтому коэффициент диффузии (ADC) снижен, а сигнал на ДВИ с высоким b-фактором — выраженно повышен.
- Динамическое контрастирование (DCE) ловит раннее накопление контраста за счет опухолевого ангиогенеза. Положительным считается только фокальное накопление, опережающее нормальную ткань и совпадающее с подозрительным очагом на Т2/DWI.
Доброкачественные изменения (ловушки)
Не любое снижение сигнала говорит о раке. Интерпретатор должен учитывать частые доброкачественные процессы:
- Доброкачественная гиперплазия (BPH): возникает в транзиторной зоне. Дает гетерогенные инкапсулированные узлы. На Т2-ВИ узлы имеют четкие контуры (отличие от рака, который в TZ обычно линзовидный или нечеткий).
- Простатит: чаще локализуется в периферической зоне. Снижает сигнал на Т2-ВИ, но в виде полос, клиньев или диффузных зон. Особая опасность — гранулематозный простатит, который из-за высокой плотности клеток может полностью имитировать агрессивный рак на DWI.
Стадирование рака предстательной железы
Если рак подтвержден, определяют его стадию (TNM) и прогностическую группу ISUP (базируется на сумме Глисона).
На МРТ оценивают Т-стадию (выход за капсулу — T3a, инвазия в семенные пузырьки — T3b) и поражение лимфоузлов (N-стадия).
Лимфоузлы оценивают по размеру и форме: подозрительными считаются овальные узлы толще 10 мм или круглые крупнее 8 мм, а также узлы с утраченным жировым рубчиком и гетерогенным сигналом. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), МРТ-стадирование показано только группе высокого риска (ПСА > 20, Глисон > 7, стадия $\ge$ cT2c), так как у пациентов низкого риска частота поражения лимфоузлов минимальна.
Правило доминант: «Периферия любит Диффузию (PZ → DWI), а Транзиторная — Т2 (TZ → T2-WI)».
Вопросы с занятий и экзамена
В каком случае очаг классифицируется как PI-RADS 5, а не 4?
Ключевое отличие — размер и распространение. Очаг категории 5 имеет размер 1,5 см и более в наибольшем измерении, либо демонстрирует явные признаки выхода за пределы капсулы железы (инвазивный рост).
Можно ли исключить рак, если нет раннего накопления контраста на DCE?
Нет. Кинетика контрастирования при раке простаты вариабельна. Отсутствие раннего накопления не исключает наличие клинически значимой опухоли.
Зачем нужно знать сумму Глисона при оценке МРТ?
Она коррелирует с МР-картиной: опухоли с высокой суммой Глисона (высокой группы ISUP) имеют более низкий сигнал на Т2-ВИ и более выраженно ограничивают диффузию на DWI.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии прогностических групп ISUP (Grade Groups) и шкала Глисона
- Подробная анатомия 39 областей сегментарной модели простаты
- Дифференциальная диагностика очагов в транзиторной зоне (ДГПЖ vs рак)
- Роль DWI с высоким b-фактором (≥ 1400 с/мм²) в обнаружении опухоли
- Ограничения МРТ в N-стадировании и показания к тазовой лимфаденэктомии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Система PI-RADS» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.