Клинико-эпидемиологическая картина
Заболевание преимущественно поражает аксиальный скелет и проксимальные концы длинных трубчатых костей. Основная клиническая симптоматика включает лихорадку, выраженную слабость, а также постоянные боли в костях и спине.
Примерно у 20% больных дополнительно выявляется сопутствующий амилоидоз. Манифестация заболевания часто бывает случайной (по результатам анализов крови или рентгенограмм, назначенных по другому поводу). Однако в трети случаев болезнь дебютирует остро — тяжелым патологическим переломом, как правило, в области аксиального скелета.
Рентгенография и компьютерная томография
Классическая рентгенографическая картина множественной миеломы — это четко очерченные литические дефекты костной ткани по типу «пробойника» (punched-out lesions). Особенно ярко этот признак проявляется на снимках костей черепа. Реже встречается пермеативная деструкция или разрушение кости по типу «изъеденности молью» (moth-eaten).
Важный симптом — диффузная остеопения, которая поражает позвоночник и приводит к множественным компрессионным переломам. Склеротические или смешанные очаги без предшествующего лечения нетипичны; исключительно склеротическая форма ассоциируется с редким POEMS-синдромом.
КТ и ПЭТ/КТ Низкодозовая КТ всего тела (Low-dose whole-body CT) и ПЭТ/КТ значительно превосходят классический рентген в чувствительности.
- На КТ фокусы в костном мозге визуализируются как участки мягкотканной плотности.
- Прогрессирование процесса сопровождается эндостальным фестончатым истончением (endosteal scalloping), разрушением кортикального слоя и выходом опухолевых масс наружу.
- Важно помнить, что диффузная остеопения при миеломе на КТ может быть визуально неотличима от банального остеопороза.
МРТ-диагностика и паттерны костного мозга
Магнитно-резонансная томография всего тела (WB-MRI) является наиболее чувствительным методом визуализации инфильтрации костного мозга. Выделяют 5 основных МРТ-паттернов:
- Нормальный паттерн — встречается при низкой степени злокачественности плазмоклеточной инфильтрации.
- Очаговый (focal) (18–50%) — участки более 5 мм со сниженным сигналом на Т1-ВИ и повышенным на Т2-ВИ и STIR.
- Диффузный (25–43%) — генерализованное снижение интенсивности сигнала от костного мозга на Т1-ВИ. Межпозвонковые диски при этом выглядят ярче (гиперинтенсивнее) самих позвонков. Паттерн указывает на высокую опухолевую массу и худший прогноз.
- Комбинированный — сочетание диффузных изменений с отдельными крупными очагами.
- Пестрый (variegated) (1–5%) — множественные крошечные фокусы на фоне здорового костного мозга, что типично для ранних стадий.
МРТ — это метод выбора для дифференциальной диагностики коллапса позвонков: она точно отличает доброкачественные остеопорозные переломы (~66%) от злокачественных инфильтративных (~33%). Данные МРТ интегрированы в современную систему стадирования Durie and Salmon PLUS.
Оценка ответа на терапию
Радиологическая оценка эффективности лечения базируется на изменении сигналов от костного мозга:
- Хороший ответ: полная нормализация интенсивности сигнала на МРТ.
- Частичный ответ: переход диффузного паттерна в очаговый или «пестрый».
- Остаточные нежизнеспособные очаги: сохраняются на МРТ, но приобретают жидкостные характеристики. Они не накапливают контраст (либо копят его только по кольцу) и могут формировать вокруг себя «жировое гало» (fatty halo).
Также активно применяют функциональную визуализацию. Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) при эффективном лечении показывают повышение коэффициента диффузии (ADC), а ПЭТ/КТ регистрирует снижение захвата радиофармпрепарата (ФДГ).
Плазмоклеточные дискразии и системный мастоцитоз
Множественная миелома — лишь одна из нозологий в спектре плазмоклеточных дискразий. В эту группу также входят моноклональная гаммапатия неясного генеза (MGUS), тлеющая миелома и солитарная плазмоцитома (рентгенологически выглядит как экспансивное литическое поражение с мягкотканным компонентом).
В дифференциально-диагностическом ряду поражений костного мозга стоит учитывать и системный мастоцитоз. Это миелопролиферативное заболевание, которое в 90% случаев вовлекает костный мозг и проявляется болями в спине. Оно манифестирует преимущественно у лиц старшей возрастной группы (на 5–8 десятилетии жизни) и делится на индолентную, тлеющую и агрессивную формы.
Симптом «пробойника» (punched-out) легко запомнить как следы от канцелярского дырокола на костях черепа — настолько ровными и четкими выглядят литические очаги на рентгенограмме.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем множественная миелома отличается от костных метастазов на рентгене?
В отличие от метастазов, для миеломы более специфичны множественные мелкие (до 20 мм), очень четко очерченные круглые или овальные литические очаги.
Почему при миеломе часто ломаются позвонки?
Переломы возникают на фоне выраженной диффузной остеопении, а также из-за прямой злокачественной инфильтрации тел позвонков опухолевыми клетками.
В чем преимущество МРТ перед ПЭТ/КТ при стадировании?
МРТ всего тела более чувствительна к паттернам поражения костного мозга. ПЭТ/КТ может пропустить зоны диффузного поражения костного мозга, которые хорошо видны на МРТ.
Что ещё разобрать по теме
- Солитарная плазмоцитома и моноклональная гаммапатия неясного генеза (MGUS)
- Система стадирования миеломы Durie and Salmon PLUS
- Склеротическая миелома и POEMS-синдром
- Классификация и лучевые признаки системного мастоцитоза
- Применение DWI-последовательностей для оценки ответа опухоли на лечение
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Множественная миелома» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.