Перелом зубовидного отростка С2

Классификация переломов зубовидного отростка

Повреждения зубовидного отростка традиционно разделяют на три основных типа, каждый из которых имеет свои прогностические и диагностические особенности. Важно помнить, что отросток может смещаться кпереди, а при отсутствии явного смещения диагноз выставляется по косвенным признакам, в первую очередь — по отеку мягких тканей перед позвоночником.

• Тип I. Представляет собой отрыв верхушки зубовидного отростка. В условиях острой клинической травмы такое повреждение практически не регистрируется. Часто на снимках можно обнаружить гладкий, хорошо кортикализированный фрагмент над рудиментарным отростком — os odontoideum. Он является центром окостенения и не служит признаком свежей травмы, хотя некоторые авторы связывают его появление с отдаленными последствиями перелома первого типа.
• Тип II. Линия излома проходит строго через основание зубовидного отростка.
• Тип III. Линия перелома распространяется глубоко на тело позвонка С2. Из всех вариантов именно этот имеет наилучший прогноз для костного сращения. Это объясняется тем, что губчатая кость тела позвонка обладает значительно более развитой сетью кровоснабжения, чем сам отросток. Диагностика переломов третьего типа без смещения часто затруднена; в таких случаях следует искать нарушение целостности кольца Харриса (Harris ring), разрыв которого обычно локализуется в задней части контура.

Перелом палача (Hangman Fracture)

По своей сути это травматический спондилолистез второго шейного позвонка.

Механизм травмы обусловлен линией перелома, которая пересекает обе ножки дуги (pedicles). В результате задние опорные структуры полностью отделяются от передних. Тело С2 соскальзывает кпереди по отношению к телу С3 (образуя подвывих), в то время как задние элементы остаются в анатомически правильном положении. На рентгенограмме это подтверждается тем, что спиноламинарная линия С2 сохраняет свою позицию и находится позади спиноламинарных линий соседних позвонков (С1 и С3).

Интересной клинической особенностью перелома палача является то, что при выраженном смещении позвонков неврологический дефицит у пациента зачастую отсутствует. Из-за соскальзывания тела кпереди и фиксации дуги сзади позвоночный канал в переднезаднем направлении (AP) существенно расширяется, что спасает спинной мозг от компрессии.

Гиперфлексионные травмы

Силы чрезмерного сгибания приводят к разрыву задних опорных структур позвоночника. Формируется кифотическая деформация, а позвонки смещаются кпереди. Поскольку основное повреждение тканей происходит сзади, отек превертебральных мягких тканей может быть минимальным. При отсутствии явных костных дефектов патологию можно заподозрить только по нарушению сагиттальной оси позвоночника.

Основные паттерны повреждений:

1. Сгибательный каплевидный перелом (Flexion teardrop fracture). Повреждается передняя часть тела позвонка. Отколовшийся костный фрагмент имеет крупные размеры и вытянут в кранио-каудальном направлении (в отличие от мелкого фрагмента при разгибательных травмах). Эта травма возникает только при критическом смещении позвоночника, поэтому она имеет строгую ассоциацию с тяжелыми неврологическими повреждениями.
2. Двусторонний подвывих дугоотростчатых суставов. Может произойти даже при незначительных костных дефектах. Суставные отростки смещаются и намертво блокируются друг за друга, формируя так называемые «сцепившиеся» суставы (perched facet joints). Переднее смещение пораженного позвонка при этом часто превышает 50% от ширины его тела.
3. Перелом «землекопа» (Clay-shoveler’s fracture). Формируется при гиперфлексии на фоне мощного сопротивления задних параспинальных мышц. Происходит отрывной перелом остистого отростка на уровне нижних шейных или верхних грудных позвонков. Это стабильное повреждение. Важный нюанс: линия отрыва ни в коем случае не должна пересекать спиноламинарную линию. Если пересечение есть, это указывает на массивное повреждение заднего связочного аппарата и нестабильность сегмента.

Гиперфлексионно-ротационная травма

Данный вид повреждения возникает, когда сгибание шеи сочетается со скручивающей (ротационной) силой.

Такой механизм приводит к одностороннему вывиху фасеточного сустава. На стандартных рентгенограммах нарушение оси в сагиттальной плоскости может быть слабо выраженным, однако явным маркером служит ротационная аномалия, ограниченная одним позвоночным сегментом.

Золотым стандартом диагностики в данном случае выступает компьютерная томография. На аксиальных срезах через область вывихнутого сустава визуализируется характерный симптом «перевернутого гамбургера» (reverse hamburger sign). Важно отметить, что КТ-исследования опровергли миф о том, что это исключительно связочная травма: чаще всего односторонний вывих сопровождается переломом костной основы самого сустава.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомическое значение и лучевая оценка кольца Харриса
• Механизм формирования «сцепившихся» фасеточных суставов
• Дифференциальная диагностика os odontoideum и свежего перелома типа I
• Рентгенологический симптом «перевернутого гамбургера» на КТ
• Биомеханика травматического спондилолистеза при переломе палача

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.