Патогенез и клиническая картина
Посттравматическая сирингомиелия носит отсроченный характер. Патологическая полость (syrinx) формируется не сразу в момент повреждения, а спустя некоторое время в зоне предшествующей травмы спинного мозга.
Главная клиническая проблема заключается в том, что образовавшаяся киста склонна к увеличению. Этот процесс приводит к нарастающей компрессии окружающих интактных тканей спинного мозга. В результате у пациента происходит прогрессирующее нарушение остаточной неврологической функции. При развитии подобных угрожающих состояний консервативная терапия неэффективна, и пациенту может потребоваться хирургическое дренирование сирингомиелической полости.
Лучевая диагностика сирингомиелии
Основным методом выявления посттравматической сирингомиелии является магнитно-резонансная томография (МРТ).
На Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) специалисты оценивают зону предшествующей травмы. Для полноценной визуализации используются две основные проекции:
- Сагиттальная проекция позволяет оценить продольную протяженность сирингомиелической полости вдоль спинного мозга.
- Аксиальная проекция дает возможность увидеть поперечный срез полости и степень сдавления сохранившихся путей спинного мозга.
Сопутствующие повреждения: отрыв плечевого сплетения
У пациентов с травмой позвоночника и политравмой часто встречаются сочетанные повреждения, в частности травма плечевого сплетения (brachial plexus injury).
Анатомически сплетение формируется четырьмя нижними шейными спинномозговыми нервами (С5–С8) и первым грудным нервом (Th1/T1). В основе этиопатогенеза лежит отрыв (avulsion) нервных корешков от спинного мозга под действием закрытой тракционной силы. Эта сила изначально прикладывается к плечу, а затем передается на спинной мозг.
Статистика повреждений:
- 75% случаев — это тяжелый отрыв корешков непосредственно от спинного мозга.
- 25% случаев — изолированное повреждение дистальных отделов сплетения.
Важный диагностический нюанс: отрыв плечевого сплетения может сопровождаться развитием диффузного отека спинного мозга, который хорошо виден на сагиттальном Т2-ВИ (вследствие многоуровневого отрыва корешков). Этот диффузный отек не следует ошибочно принимать за прямое повреждение спинного мозга, связанное непосредственно с переломом шейного отдела позвоночника. Кроме того, полный отрыв нервного корешка обычно влечет за собой разрыв твердой мозговой оболочки (dural tear), что в итоге приводит к формированию травматического менингоцеле.
Для диагностики отрыва корешков МРТ практически полностью вытеснила КТ-миелографию. Сейчас применяются сильно взвешенные по Т2 трехмерные «миелографические» последовательности (heavily T2-weighted 3D myelography sequences). Они позволяют радиологу выбрать оптимальную ориентацию срезов, чтобы детально рассмотреть интрадуральные участки нервных корешков.
Клинико-рентгенологическая корреляция и полные разрывы
Сопоставление клиники и данных МРТ имеет решающее значение. Если у пациента наблюдается явная клиническая картина повреждения плечевого сплетения, но на МРТ интрадуральные нервные корешки выглядят интактными (неповрежденными), это прямо указывает на то, что зона повреждения локализуется более дистально — как правило, в подключичной области (infraclavicular region).
Переломовывих с полным поперечным разрывом спинного мозга (Fracture-Dislocation With Cord Transection) — еще один вариант тяжелой травмы. При МРТ-сканировании для его оценки используют сагиттальные проекции с последовательностью STIR (short tau inversion recovery).
Для выявления сопутствующего кровоизлияния применяется последовательность градиентного эха (gradient echo sequence). Именно на ней наличие крови визуализируется значительно лучше всего. Кровь при такой травме обычно скапливается в зоне диастаза (gap) — непосредственно на месте полного поперечного разрыва (transection) спинного мозга.
Правило интактных корешков: «Клиника есть, корешки на МРТ целы — ищи обрыв дистальнее (под ключицей)».
Вопросы с занятий и экзамена
В каком МРТ-режиме лучше всего визуализируется кровоизлияние при разрыве спинного мозга?
Наличие крови значительно лучше визуализируется на последовательности градиентного эха (gradient echo sequence), где она определяется в диастазе на месте разрыва.
С чем можно перепутать отек спинного мозга при отрыве корешков плечевого сплетения?
Диффузный отек от многоуровневого отрыва нервных корешков часто ошибочно принимают за прямое повреждение спинного мозга, вызванное переломом шейного отдела позвоночника.
Какой метод исследования заменил КТ-миелографию при травмах корешков?
КТ-миелографию практически полностью заменила МРТ с использованием сильно взвешенных по Т2 трехмерных «миелографических» последовательностей.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования отсроченных патологических полостей в спинном мозге
- Техника хирургического дренирования сирингомиелических кист
- Травматическое менингоцеле: патогенез разрыва твердой мозговой оболочки
- Настройка 3D МРТ-последовательностей для оценки интрадуральных корешков
- Дифференциальная диагностика дистальных и проксимальных повреждений плечевого сплетения
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Посттравматическая сирингомиелия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.