Интерстициальные заболевания легких при РА
Среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) на фоне ревматоидного артрита доминируют два основных гистологических и рентгенологических паттерна:
- Обычная интерстициальная пневмония (ОИП / UIP). Это наиболее частый вариант поражения. На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР / HRCT) картина полностью идентична идиопатической форме ОИП. В легких определяются периферические ретикулярные изменения и классический симптом «сотового легкого» (honeycombing). При этом считается, что прогноз при ОИП на фоне РА несколько более благоприятный, чем при изолированной идиопатической форме.
- Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП / NSIP). Встречается значительно реже, чем ОИП (в отличие от системной склеродермии или синдрома Шегрена, где НСИП лидирует).
В некоторых случаях возникают острые обострения ИЗЛ. Гистологически они проявляются диффузным альвеолярным повреждением (ДАП / DAD), а рентгенологически напоминают острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС / ARDS). В таких ситуациях крайне сложно провести дифференциальную диагностику с отеком легких или присоединением оппортунистических инфекций.
Патология бронхиального дерева
У пациентов с ревматоидным артритом часто страдает не только интерстиций, но и дыхательные пути. Почти у 30% больных на КТВР выявляются легкие цилиндрические бронхоэктазы. Помимо этого, характерно развитие поражений мелких дыхательных путей:
- Облитерирующий бронхиолит (Obliterative bronchiolitis). Заболевание может развиваться как без лечения, так и на фоне терапии пеницилламином или препаратами золота. На КТВР этот констриктивный процесс проявляется мозаичной плотностью: видны участки пониженной плотности легочной ткани со сниженным сосудистым рисунком и выраженными «воздушными ловушками» (air trapping). Состояние может приводить к тяжелейшей дыхательной недостаточности, требующей трансплантации легких.
- Фолликулярный бронхиолит. Относится к лимфопролиферативным процессам. Проявляется диффузной перибронхиолярной пролиферацией лимфоидных фолликулов. Клинически он манифестирует нарастающей одышкой в молодом или среднем возрасте. На КТВР чаще всего видны двусторонние центрилобулярные узелки (1–12 мм), участки «матового стекла» (ground-glass opacity), реже — симптом «дерева в почках» (tree-in-bud pattern).
Ревматоидные узелки и плеврит
Некробиотические легочные узелки — редкое, но весьма специфичное проявление ревматоидного артрита, которое почти всегда сочетается с наличием аналогичных подкожных образований.
Размер узелков варьирует от нескольких миллиметров до 4 сантиметров. Они могут быть одиночными или множественными, имеют четкие контуры и высокую склонность к образованию полостей (кавитации). При контрастировании визуализируется гиподенсное некротическое ядро.
Клинически важные особенности узелков:
- Если узелок расположен субплеврально, его деструкция может спровоцировать пневмоторакс.
- Они активно накапливают радиофармпрепарат (FDG) при ПЭТ-КТ. Эту особенность категорически нельзя путать с метастатическим поражением легких.
- Течение обычно бессимптомное, а появление или исчезновение узелков носит волнообразный характер и коррелирует с плевральными изменениями.
Поражение плевры при РА встречается очень часто, обычно в виде плеврального выпота.
Дифференциальная диагностика с другими коллагенозами
Поражение легких при РА необходимо отличать от других системных заболеваний соединительной ткани. Ниже приведено краткое сравнение типичных КТ-находок:
| Заболевание | Основной интерстициальный паттерн | Специфические КТ-признаки |
|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | ОИП (UIP) | Некробиотические узелки, воздушные ловушки (бронхиолит). |
| Синдром Шегрена | НСИП и ЛИП (LIP) | Тонкостенные кисты с солидными кальцинированными узелками. |
| Системный склероз | Фиброзная НСИП | Расширение пищевода, дилатация легочной артерии. |
| Красная волчанка | Хроническое ИЗЛ редко (15%) | Синдром «уменьшающегося легкого», частые плевральные выпоты. |
У РА преобладает ОИП (как идиопатический фиброз), а у склеродермии и Шегрена — НСИП.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем опасность ревматоидных узелков при ПЭТ-КТ?
Узелки накапливают ФДГ (фтордезоксиглюкозу), из-за чего на ПЭТ-КТ они дают свечение, которое визуально неотличимо от злокачественных метастазов.
Какие препараты могут спровоцировать облитерирующий бронхиолит при РА?
Развитие констриктивного облитерирующего бронхиолита ассоциировано с приемом пеницилламина и препаратов золота.
Какой гистологический паттерн чаще всего встречается при интерстициальном поражении на фоне РА?
В отличие от большинства других коллагенозов, при ревматоидном артрите чаще всего встречается паттерн обычной интерстициальной пневмонии (ОИП), а не НСИП.
Что ещё разобрать по теме
- Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) и риск лимфомы при синдроме Шегрена
- КТ-семиотика прогрессирующего системного склероза: легочная гипертензия и расширение пищевода
- Легочные проявления полимиозита и дерматомиозита: от аспирационной до организующейся пневмонии
- Системная красная волчанка: диффузное альвеолярное кровоизлияние и синдром уменьшающегося легкого
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Поражение легких при ревматоидном артрите» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.