Стандартная рентгенография
Оценка поясничного отдела позвоночника в норме основывается на трех основных снимках:
- Заднепередняя (posteroanterior) проекция.
- Боковая (lateral) проекция.
- Прицельный боковой снимок на уровне сегмента L5-S1. Для правильного выполнения этого снимка рентгеновский луч необходимо направлять строго параллельно плоскости межпозвонкового диска.
МР-миелография и рентгеновская миелография
МР-миелография хороша тем, что не требует интратекального введения контраста, но её недостаток — более низкое отношение сигнал/шум (SNR), из-за чего существует риск пропустить мелкие патологические изменения.
Рентгеновская миелография сегодня применяется ограниченно. К её строгим показаниям относятся:
- Наличие противопоказаний к МРТ (например, кардиостимуляторы, несовместимые с магнитным полем) или недоступность аппарата, а также сильная клаустрофобия.
- Необходимость динамической оценки позвоночного канала при спондилолистезе.
- Диагностика состояния дурального мешка (thecal sac) и нервных корешков (например, в случае арахноидита).
- Выявление активного истечения спинномозговой жидкости (CSF).
- Оценка состояния после операций на позвоночнике, когда металлические импланты создают выраженные артефакты на МР-изображениях.
Подготовка и техника проведения миелографии
Процедура требует тщательной подготовки:
- Исключение аллергии на контраст (при необходимости назначается премедикация).
- Отмена препаратов, снижающих судорожный порог (за 48 часов до и 24 часа после процедуры), так как йодсодержащий контраст может спровоцировать судороги.
- Контроль коагулограммы — показатель МНО (INR) должен быть < 1.5.
- Исключение беременности у женщин детородного возраста.
Для пункции пациент укладывается на живот (prone), руки за голову, левое колено подтянуто. Это стабилизирует положение и расширяет межостистые промежутки. Пункцию выполняют иглой Квинке (Quincke-type) диаметром 22-G – 26-G под контролем рентгеноскопии (fluoroscopy), чаще всего на уровне L2-L3.
После установки иглы вводят 1-2 мл неионного контраста, одобренного для интратекального использования. Признак «струйки дыма» (wisp of smoke) подтверждает нахождение иглы в субарахноидальном пространстве. Затем стол наклоняют ножным концом вниз (обратный Тренделенбург / reverse Trendelenburg), чтобы контраст заполнил дуральный мешок поясничного отдела.
Спинальная ангиография
Исследование сосудов спинного мозга затруднено из-за их малого калибра, сложной анатомии и наличия множества питающих сосудов (feeders).
Цифровая субтракционная ангиография (DSA) остается золотым стандартом благодаря высокому пространственному разрешению. На практике, чтобы снизить лучевую нагрузку и объем контраста, предварительно выполняют КТ-ангиографию (CTA) или МР-ангиографию (MRA). Это позволяет картировать сосудистые мальформации и определить уровень питающих сосудов перед проведением DSA. Отмечено, что контрастно-усиленная MRA успешно визуализирует артерию Адамкевича (Adamkiewicz artery) в большинстве случаев.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях назначают рентгеновскую миелографию вместо МРТ?
Её назначают при противопоказаниях к МРТ (например, кардиостимулятор), тяжелой клаустрофобии, для динамической оценки при спондилолистезе, поиска утечки ликвора или если артефакты от металлических имплантов мешают МРТ-диагностике.
Как подтвердить, что игла находится в субарахноидальном пространстве?
Под рентгеноскопическим контролем вводится 1-2 мл контраста; появление симптома «струйки дыма» подтверждает правильное расположение иглы.
Почему перед миелографией отменяют некоторые препараты?
Интратекальный йодсодержащий контраст несет риск развития судорог, поэтому препараты, провоцирующие судороги, отменяют за 48 часов до и не возобновляют 24 часа после процедуры.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности визуализации артерии Адамкевича
- Специфика проведения грудной и шейной миелографии
- Артефакты от хирургических материалов при МРТ
- Симптом «струйки дыма» в лучевой диагностике
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рентгенография поясничного отдела позвоночника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.