Механизмы и виды повреждений
Мочеточники анатомически хорошо защищены позвоночником, поясничными мышцами (musculus psoas) и костями таза. Поэтому для их повреждения требуется значительное травматическое воздействие.
- Тупая травма: встречается редко. Возникает из-за резкого переразгибания (гиперекстензии), что приводит к чрезмерному растяжению мочеточника, либо при его сильном сдавлении о поперечные отростки поясничных позвонков. Наиболее уязвимая зона — лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС). Важным фактором риска является предсуществующее расширение почечной лоханки (на фоне врожденной или приобретенной обструкции).
- Проникающие ранения (колото-резаные, огнестрельные): обычно носят очаговый характер и повреждают лишь короткий сегмент стенки. Очень часто они сопровождаются тяжелыми ранениями кишечника и крупных магистральных сосудов (подвздошных артерий или вен).
- Взрывная травма (blast effect): воздействие ударной волны может нарушить интрамуральное кровоснабжение стенки, что в дальнейшем приводит к некрозу тканей мочеточника.
По степени тяжести выделяют ушиб (contusion), частичный разрыв (partial tear) и полный отрыв (complete disruption).
Лучевая диагностика и КТ-картина
Основным инструментом для выявления повреждений является компьютерная томография (КТ). Однако использование только стандартных фаз сканирования может привести к постановке неверного диагноза.
- Артериальная и портально-венозная фазы: патологические признаки могут быть минимально выражены. Диагност может заметить лишь легкую тяжистость жировой клетчатки (fat stranding) в забрюшинном пространстве или скопление небольшого объема жидкости низкой плотности вокруг почки, лоханки или мочеточника.
- Отсроченная (экскреторная) фаза: абсолютно необходима для постановки диагноза. На поздних сканах четко визуализируется экстравазация — выход высокоплотной контрастированной мочи в периуретеральные мягкие ткани.
По КТ можно уверенно дифференцировать степень разрыва. При частичном разрыве контрастное вещество определяется в просвете мочеточника дистальнее места повреждения. При полном отрыве (трансекции) контрастирование мочеточника ниже зоны травмы полностью отсутствует, а возле ЛМС видна массивная экстравазация.
Дифференциальный диагноз: скопление контрастной мочи в правом переднем параренальном пространстве иногда может имитировать разрыв двенадцатиперстной кишки (если пациенту предварительно давали пероральный контраст).
Тактика ведения и лечение
Лечебная тактика напрямую зависит от объема повреждения, механизма травмы и сопутствующих осложнений.
- Консервативное ведение: если имеется небольшая утечка мочи из собирательной системы, а антеградный ток мочи не имеет препятствий, до 87% случаев разрешаются спонтанно при динамическом наблюдении.
- Малоинвазивные методы: при персистирующей утечке и частичных разрывах применяют установку мочеточникового стента (double-J catheter). Частичные надрывы ЛМС также успешно лечатся трансуретральным стентированием.
- Лечение урином: ограниченные скопления мочи (уриномы) могут инфицироваться из-за бактериальной контаминации при проникающих ранениях или на фоне застоя. Они требуют чрескожного дренирования под лучевым контролем.
- Хирургическое лечение: полный отрыв (трансекция) мочеточника обычно требует наложения разгрузочной нефростомы (diverting nephrostomy) перед окончательной хирургической реконструкцией. Открытые операции также показаны при неэффективности консервативных мер, обширных разрывах ЛМС, а также если мочевые пути сообщаются с полостями низкого давления (плевральной или брюшной полостью).
Ятрогенные повреждения: если разрыв или пересечение мочеточника обнаружены непосредственно во время операции, дефект должен быть ушит немедленно.
Правило лучевого диагноста: «Видишь жидкость вокруг почки на первичной КТ — обязательно делай отсроченную фазу». Только так можно подтвердить или исключить утечку мочи.
Вопросы с занятий и экзамена
Как клинически заподозрить пропущенную травму мочевыводящих путей?
На недиагностированную утечку мочи (если травма была пропущена на КТ) могут указывать развитие сепсиса, необъяснимое снижение функции почек или стойкое повышение уровня креатинина сыворотки и азота мочевины крови (BUN).
Почему тупая травма редко приводит к разрыву мочеточника?
Мочеточник глубоко залегает в забрюшинном пространстве. Он надежно защищен от механических воздействий костным каркасом таза, позвоночником и массивом мощных поясничных мышц.
Как на КТ отличить частичный разрыв мочеточника от полного?
При частичном разрыве контрастное вещество на отсроченных сканах продолжает поступать в просвет мочеточника дистальнее места травмы. При полном отрыве контрастирование ниже зоны повреждения отсутствует.
Что ещё разобрать по теме
- Повреждения главной почечной артерии и КТ-симптом «ободка» (rim sign).
- Особенности и клиническая картина тромбоза почечной вены при травме.
- Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря: механизмы и диагностика.
- Ятрогенные повреждения мочевыводящих путей при гинекологических операциях.
- Травматическое поражение собирательной системы почки и формирование урином.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травма мочеточника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Весь раздел «Лучевая диагностика органов брюшной полости»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.