Виды повреждений мочевого пузыря и тактика ведения
Подавляющее большинство пациентов с повреждениями мочевого пузыря поступают после тупой травмы. Ведущим клиническим симптомом выступает гематурия. В редких ситуациях стенка органа может ущемляться смещенными отломками при переломе таза — это состояние требует открытой репозиции и пластики. На КТ в таких случаях четко виден деформированный орган, тазовые гематомы и сопутствующие травмы.
Разрывы классифицируют на три группы, от чего напрямую зависит тактика лечения:
- Внебрюшинные разрывы (EBR). Самый распространенный тип. Лечится преимущественно консервативно путем установки надлобкового или трансуретрального катетера. Контроль заживления осуществляется с помощью КТ-цистографии. Хирургическое вмешательство показано только в том случае, если пациенту предстоит ортопедическая операция на костях таза.
- Внутрибрюшинные разрывы (IBR). Поступление мочи в брюшную полость угрожает развитием перитонита, поэтому такие повреждения лечатся исключительно хирургическим путем.
- Смешанные разрывы.
Высокоскоростные проникающие ранения органа также, как правило, требуют оперативного вмешательства. Если травму не распознать вовремя, пациента ждут серьезные осложнения: инфекции мочевыводящих путей, формирование пузырно-шеечных свищей, тазовые абсцессы и недержание мочи.
Травма уретры: клиническая картина
Повреждения уретры выявляются примерно в 10% случаев серьезных переломов таза. В подавляющем большинстве страдают молодые мужчины после высокоскоростной тупой травмы. У женщин риск разрыва значительно ниже, так как мочеиспускательный канал короче, а тазовое дно имеет иную анатомическую конфигурацию.
Клинические проявления зависят от пола пострадавшего:
- У мужчин. Разрыв обычно затрагивает проксимальную (заднюю) уретру. Передняя уретра страдает реже, в основном при ятрогенных или проникающих ранениях (бульбозный отдел может сдавливаться между травмирующим предметом и лобковым симфизом). Заподозрить травму следует при выделении крови из наружного отверстия (meatus), острой задержке мочи, отеке или гематоме промежности. При пальцевом ректальном исследовании характерно высокое стояние предстательной железы.
- У женщин. Настороженность должны вызывать гематурия, влагалищное кровотечение, отек половых губ, появление крови у наружного отверстия, трудности с мочеиспусканием и подтекание мочи через прямую кишку.
Лучевая диагностика и классификация
Ключевое правило: визуализация всегда должна предшествовать катетеризации, если есть подозрение на повреждение уретры. Врачи-рентгенологи обязаны тщательно проверять положение мочевого катетера, так как ошибки встречаются часто.
Основной метод диагностики — ретроградная уретрография. Она выполняется по следующему алгоритму:
- Баллонный катетер Фолея (размер 8-F) устанавливается в ладьевидной ямке (fossa navicularis) и раздувается 2 мл воды.
- Вводится 30 мл низкоосмолярного контрастного вещества (200-300 мг йода на мл).
- Делаются снимки в косых проекциях под рентгеноскопическим контролем (стержень полового члена располагают перпендикулярно бедру).
На уретрограммах можно увидеть характерный симптом «S-образного изгиба». Он свидетельствует о смещении уретры и мочевого пузыря кзади при сохранении целостности просвета. Если произошел полный разрыв, контраст выходит в периуретральные мягкие ткани. При частичном разрыве контраст экстравазирует, но при этом частично заполняет проксимальные отделы и мочевой пузырь.
Для классификации травм уретры в планировании лечения часто применяется система Goldman:
| Степень (Grade) | Описание по Goldman & Sandler |
|---|---|
| I | Задняя уретра растянута, но интактна |
| II | Частичный или полный разрыв задней уретры выше интактной мочеполовой диафрагмы |
| III | Разрыв передней и задней уретры с разорванной диафрагмой (наиболее частый тип) |
| IV | Повреждение шейки мочевого пузыря с распространением на уретру |
| IVa | Повреждение основания мочевого пузыря, симулирующее IV тип |
| V | Изолированная травма передней уретры |
Роль фасций при повреждении передней уретры
Картина распространения контрастного вещества при травме передней уретры напрямую зависит от состояния окружающих фасциальных футляров.
- Если фасция Бака (Buck fascia) осталась интактной, экстравазация будет строго ограничена губчатым (corpus spongiosum) и пещеристыми телами (corpus cavernosa).
- Если фасция Бака разорвана, контраст начинает свободно распространяться по мошонке, передней брюшной стенке и промежности. В этом случае барьером для него выступает поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса (Colles fascia).
В острой стадии травмы МРТ не применяется, однако этот метод незаменим для оценки отсроченных осложнений. МРТ позволяет точно определить длину посттравматического дефекта, выраженность рубцовой ткани и степень повреждения пещеристых тел.
Как запомнить тактику при травмах мочевого пузыря: ВНЕбрюшинный разрыв — лечим ВНЕ операционной (дренируем через катетер), ВНУТРИбрюшинный — лечим ВНУТРИ хирургическим путем, чтобы не допустить перитонит.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря всегда требует операции?
При таком разрыве моча свободно изливается в брюшную полость. Это вызывает химическое раздражение брюшины и быстро приводит к развитию тяжелого осложнения — перитонита.
Какой отдел уретры чаще повреждается у мужчин?
Наиболее часто повреждается проксимальная (задняя) уретра на фоне переломов таза. Передняя уретра (особенно бульбозный отдел) травмируется реже — при проникающих ранениях или сдавлении о лобковый симфиз.
Что делать, если у пациента с переломом таза подозревается разрыв уретры, но нужно отвести мочу?
Категорически запрещено устанавливать катетер вслепую до проведения лучевой диагностики. Сначала необходимо выполнить ретроградную уретрографию для оценки целостности мочеиспускательного канала.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения и интерпретация КТ-цистографии.
- Особенности хирургической реконструкции при ущемлении мочевого пузыря костными отломками.
- Клиническая картина и диагностика повреждений мочеполовой диафрагмы.
- МРТ-картина хронических структурных изменений уретры (рубцы, дефекты пещеристых тел).
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травма мочевого пузыря» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Весь раздел «Лучевая диагностика органов брюшной полости»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.