Показания и протокол КТ-исследования
Компьютерная томография показана гемодинамически стабильным пациентам при наличии макрогематурии, подозрительном механизме травмы или данных физикального осмотра. Пациентам с гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) КТ выполняется даже при микрогематурией, а при проникающих ранениях — независимо от наличия крови в моче.
Стандартный протокол включает оценку от нижней части шеи до проксимальных отделов бедер в несколько фаз:
- Нативная фаза: бесконтрастное сканирование для выявления острой гематомы (гиперденсна по отношению к паренхиме).
- Артериальная фаза: выполняется сразу после болюсного введения контраста (запуск при 100 HU в аорте). Выявляет асимметрию контрастирования, активное кровотечение и травматические псевдоаневризмы.
- Портально-венозная фаза: сканирование на 70-й секунде. Оценивает степень повреждения паренхимы и дифференцирует кровотечение от псевдоаневризмы.
- Отсроченная фаза: проводится на 5–10 минуте при подозрении на травму. Главная цель — обнаружение экстравазации контраста из собирательной системы. Выполняется со сниженной лучевой нагрузкой.
Классификация травм по шкале AAST (2011)
Оценка степени тяжести базируется на радиологических данных. Если имеется несколько повреждений, классификация проводится по наивысшей степени.
| Степень | Паренхима и сосуды | Собирательная система | Тактика ведения |
|---|---|---|---|
| I | Ушиб или подкапсульная гематома. | Без повреждений. | Консервативная. |
| II | Разрыв < 1 см, гематома в пределах фасции Героты. | Без повреждений. | Консервативная, без рутинного КТ-контроля. |
| III | Разрыв > 1 см, гематома ограничена фасцией Героты. | Без повреждений. | Консервативная. |
| IV | Разрыв до собирательной системы, повреждение сегментарных сосудов. | Экстравазация мочи, разрыв лоханки/мочеточника. | Активное наблюдение, ангиография. |
| V | Размозженная почка (shattered kidney), отрыв почечной ножки. | Полное разрушение. | Хирургическая (нефрэктомия) или дренирование. |
Специфические КТ-находки и осложнения
Помимо типичных разрывов, на КТ можно выявить состояния, определяющие показания к экстренным вмешательствам:
- Активное кровотечение. В артериальную фазу выглядит как «пламяобразное» скопление контраста (плотность > 80 HU и в пределах 15 HU от аорты). В венозную фазу очаг увеличивается и сохраняет высокую плотность.
- Травматическая псевдоаневризма. Чаще следствие проникающих ранений. Округлый гиперденсный участок в артериальную фазу, который становится изоденсным в портально-венозную (в отличие от продолжающегося кровотечения).
- Сегментарный инфаркт. Клиновидные зоны низкой плотности, не накапливающие контраст. Верхушка клина направлена к воротам почки. Обычно разрешаются спонтанно.
- Разрыв фасции Героты. Важный прогностический признак. Его наличие с вероятностью 92% (PPV) указывает на необходимость проведения эмболизации поврежденных сосудов.
Правило трех фаз: Артериальная ищет сосудистые проблемы (кровотечение), Венозная оценивает «мясо» (паренхиму), Отсроченная — «трубы» (лоханку и затеки мочи).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при тяжелой травме почки может не быть макрогематурии?
Кровь не попадает в мочевые пути, если полностью оторвана сосудистая ножка (нет перфузии), разорван мочеточник или нарушена целостность лоханочно-мочеточникового сегмента.
Как на КТ отличить активное кровотечение от псевдоаневризмы?
При активном кровотечении очаг экстравазации в портально-венозную фазу увеличивается в размерах и остается высокоплотным. Псевдоаневризма в эту же фазу становится изоденсной (сливается по плотности с окружающими тканями).
Что такое феномен «Почки Пейджа»?
Это отсроченное развитие артериальной гипертензии из-за того, что обширная гематома сдавливает паренхиму почки, нарушает ее перфузию и активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
Какая фаза КТ критически важна для постановки IV степени травмы?
Отсроченная фаза (delayed imaging). Только она позволяет достоверно визуализировать экстравазацию контрастированной мочи за пределы собирательной системы.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности эмболизации сосудов почки (Gelfoam, спирали) и показания к ней.
- Дифференциальная диагностика субкапсулярной и обширной околопочечной гематомы по влиянию на контур почки.
- Тактика ведения травмы у пациентов с предсуществующими патологиями (например, ангиомиолипомами или подковообразной почкой).
- Показания к установке стент-катетера «дабл-джей» при травмах собирательной системы.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травма почки» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.