Малярия

Эпидемиология и пути передачи

Малярия отличается высокой восприимчивостью — в мире болеют сотни миллионов людей. В тропическом климате абсолютно доминирует вид P. falciparum, тогда как в регионах с умеренным климатом чаще диагностируются P. vivax и P. malariae. Инфекция, вызванная P. ovale, встречается в виде спорадических случаев. В России болезнь чаще всего носит завозной характер, хотя на юге страны могут формироваться и местные очаги.

Основной механизм передачи возбудителя — трансмиссивный. Заражение происходит при укусе инфицированной самки комара рода Anopheles. Значительно реже реализуется парентеральный путь: передача паразита возможна при переливании крови (гемотрансфузии) или в результате использования медицинских инструментов, не прошедших должную стерилизацию.

Патогенез и малярийный пароксизм

Инкубационный период весьма вариабелен. Он может длиться от нескольких недель до года, а при трехдневной форме малярии затягиваться вплоть до 20 месяцев. Инкубация завершается в момент, когда паразиты выходят в кровеносное русло.

Клинические проявления инфекции тесно связаны с циклом эритроцитарной шизогонии. Массовое разрушение пораженных эритроцитов сопровождается выбросом в кровь пирогенных веществ: клеточного детрита, мерозоитов и продуктов жизнедеятельности возбудителя. Это запускает классический малярийный приступ (пароксизм), который имеет строгую приступообразную смену фаз:

1. Интенсивный озноб, сопровождающийся сильной головной болью.
2. Внезапный скачок температуры до 39–40 °C и выше.
3. Быстрое падение температуры (лизис), протекающее с проливным потом и резкой слабостью.

В зависимости от вида возбудителя пароксизмы могут возникать ежедневно или повторяться с интервалом в 1–2 дня. При длительном течении заболевания происходит поражение паренхиматозных органов — печени, селезенки и почек.

Особенности тропической малярии

Наиболее опасной формой является тропическая малярия, вызываемая P. falciparum. Ее главная особенность заключается в том, что паразит инфицирует эритроциты любого возраста, а его размножение происходит преимущественно в мелких сосудах внутренних органов, а не в периферической крови.

Патологический процесс сопровождается массивным внутрисосудистым гемолизом и формированием паразитарных тромбов, которые закупоривают капилляры. Ситуацию усугубляет иммунопатологический компонент: развивающиеся аутоиммунные реакции приводят к разрушению даже тех эритроцитов, которые не были инфицированы.

Среди тяжелых осложнений выделяют гемоглобинурийную лихорадку, острую почечную недостаточность и поражение ЦНС (малярийную кому из-за нарушения микроциркуляции в мозге). Летальность при этой форме составляет около 1%.

Иммунитет и лабораторная диагностика

Приобретенный иммунитет к малярии является нестерильным, нестойким и узкоспецифичным (к конкретному виду и стадии паразита). Он не предохраняет от повторного заражения. Защитную функцию выполняют антитела класса IgG, которые усиливают фагоцитоз. Возбудитель активно уклоняется от иммунного ответа, меняя стадии развития и используя механизмы антигенной изменчивости. При этом существует естественная генетическая резистентность. Заболеванию мало подвержены лица с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, отсутствием антигенов Duffy на эритроцитах или наличием гемоглобинопатий (например, серповидно-клеточной анемии).

Главный метод диагностики — микроскопический. Врач исследует препараты крови («толстую каплю» и мазок), окрашенные по Романовскому–Гимзе или Райту (ядро паразита становится красным, а цитоплазма — голубой). В «толстой капле» эритроциты разрушаются, но концентрация возбудителя максимальна. Особенность диагностики P. falciparum: при неосложненном течении в периферической крови обнаруживаются только кольцевидные трофозоиты и полулунные гамонты. Дополнительно применяют ПЦР, ДНК-гибридизацию и серологию (РИФ, РНГА, ИФА).

Принципы лечения и профилактики

Противомалярийные препараты классифицируют по точке приложения: они могут действовать на половые или бесполые стадии (шизонтоцидные, гамонтотропные, спорозоитотропные). В лечении активно используют хинин, мефлохин, хлорохин, примахин, пириметамин, а также производные артемизинина (артесунат, артеметр).

Профилактика включает два направления:

• Общественная: уничтожение комаров и выявление пациентов (больных и носителей).
• Индивидуальная: химиопрофилактика в эндемичных зонах. Применяют мефлохин (если есть риск встречи с устойчивым к хлорохину P. falciparum), препарат саварин (прогуанил + хлорохин) или комбинацию хлорохина и примахина.

В стадии активной разработки находятся генно-инженерные вакцины, мишенями которых станут конкретные формы паразита (спорозоиты, мерозоиты или гамонты).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Цикл эритроцитарной шизогонии: от мерозоита до разрушения клетки
• Механизм формирования гемоглобинурийной лихорадки
• Иммунологическое уклонение Plasmodium
• Фармакодинамика противомалярийных препаратов (шизонтоцидные и гамонтотропные)
• Природная генетическая резистентность к малярии

Другие темы раздела «Споровики (малярия, бабезии, токсоплазмы, саркоцисты, криптоспоридии и др.)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.