Ишемический инсульт

Нейровизуализация в острейшем периоде

Счет при развитии острой ишемии идет на минуты. В первые часы заболевания стандартная рентгеновская компьютерная томография (КТ) часто не показывает очаг инфаркта. Ее основная задача на этом этапе — исключить внутримозговое кровоизлияние.

Для ранней верификации диагноза и определения показаний к тромболизису применяют мультимодальную магнитно-резонансную томографию:

• Диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ / DWI): мгновенно выявляет цитотоксический отек (зону необратимой ишемии) как участок гиперинтенсивного сигнала.
• Перфузионно-взвешенная МРТ (ПВ-МРТ / PWI): показывает зону перфузионного дефицита (участок нарушенного кровотока, который еще можно спасти).
• МР-ангиография: позволяет визуализировать место закупорки артерии.

МРТ также является золотым стандартом для поиска небольших (лакунарных) инфарктов в структурах задней черепной ямки (например, в medulla oblongata), так как КТ в этой зоне дает множество артефактов от костей.

Комплексное клиническое обследование

Для выяснения этиологии инфаркта мозга необходим широкий диагностический поиск. В первую очередь исключают кардиоэмболические причины и патологию магистральных артерий головы.

1. Исследование сердца: электрокардиография (ЭКГ) строго показана всем пациентам для выявления аритмий и ишемии миокарда. При подозрении на внутрисердечные тромбы, поражение клапанов или эндокардит назначают трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию.
2. Визуализация сосудов: цветное дуплексное сканирование и ангиография (КТ или контрастная рентгеновская) выявляют стенозы. Частая находка — атеросклеротическая бляшка в области внутренней сонной артерии (a. carotis interna).
3. Лабораторные тесты: клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов (исключение эритремии, тромбоцитемии), биохимия с обязательной оценкой липидного спектра, коагулограмма и скрининг на инфекции (ВИЧ, сифилис).

Принципы базисной и специфической терапии

Пациенты госпитализируются в специализированные неврологические отделения. Лечение делится на два глобальных направления: поддержание жизненных функций и восстановление кровотока.

Базисная терапия не зависит от типа инсульта. Она включает контроль дыхания (вплоть до ИВЛ), коррекцию артериального давления и профилактику осложнений (тромбоза глубоких вен, пневмонии, пролежней). При обширном отеке мозга используют 20% раствор маннитола внутривенно, режим гипервентиляции, а в критических ситуациях — декомпрессивную краниотомию.

Специфическая терапия направлена на реканализацию сосуда и профилактику рецидивов:

• Тромболизис: введение тканевого активатора плазминогена (алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг. Первые 10% дозы вводят болюсно, остальные 90% — инфузией за час. Строго ограничено окном в 4,5 часа.
• Антитромботическая терапия: при кардиоэмболическом подтипе используют антикоагулянты (гепарин с переходом на варфарин или новые оральные антикоагулянты). При некардиоэмболическом — антиагреганты (аспирин 150–300 мг/сут).

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА — это состояние, при котором неврологический дефицит носит преходящий характер (обычно длится от нескольких минут до часов, но не более суток) и не сопровождается формированием инфаркта на МРТ.

Специфическим признаком ТИА в каротидном бассейне является кратковременная потеря зрения на один глаз (amaurosis fugax). Несмотря на полное клиническое восстановление, ТИА — это грозный предвестник. Около 30–40% таких больных переносят настоящий инсульт в течение 5 лет, причем пятая часть из них — уже в первый месяц.

Особенности ишемии спинного мозга

Помимо головного мозга, ишемическому повреждению подвержен и спинной мозг. Его кровоснабжение обеспечивается сегментарными сосудами. Важнейшую роль играет артерия Адамкевича (a. radicularis magna), питающая нижнегрудные и пояснично-крестцовые сегменты.

Интересно, что спинальная ишемия может возникать не только из-за артериальной окклюзии, но и вследствие венозного застоя. Например, при наличии артериовенозной мальформации происходит сброс крови, быстрое повышение давления в венозном сплетении Батсона и вторичное повреждение паренхимы спинного мозга.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клинические проявления инфарктов в каротидном и вертебробазилярном бассейнах
• Механическая тромбэкстракция: показания и техника проведения
• Шкалы оценки тяжести неврологического дефицита (NIHSS)
• Топография и эмбриогенез кровоснабжения спинного мозга
• Протоколы ранней реабилитации пациентов с очаговыми поражениями ЦНС

Другие темы раздела «Глава 19. Нарушения мозгового кровообращения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.