Транзиторная ишемическая атака

Нейроваскулярные синдромы каротидного бассейна

Поражение артерий каротидной системы дает яркую очаговую симптоматику. Наиболее часто страдает средняя мозговая артерия.

При закупорке основного ствола средней мозговой артерии развивается синдром тотального поражения:

• На стороне, противоположной очагу: гемиплегия, гемианопсия и гемианестезия.
• Возникает центральный парез мышц языка и лица.
• Характерен корковый парез взора.
• В случае поражения доминантного полушария формируется тотальная афазия, а при вовлечении субдоминантного — нарушение схемы тела и анозогнозия.

При закупорке ветвей средней мозговой артерии на контралатеральной стороне наблюдается гемипарез (чаще с акцентом в руке) или изолированный монопарез руки, геми- или моногипестезия, верхнеквадрантная гемианопсия, а также расстройства высших корковых функций (апраксия, афазия).

Поражение передней мозговой артерии вызывает гемипарез на противоположной стороне с преобладанием слабости в ноге и проксимальных отделах руки, либо только монопарез ноги. Часто присоединяется недержание или задержка мочи, а чувствительные расстройства в пораженных конечностях обычно выражены слабо.

Закупорка внутренней сонной артерии может имитировать клинику поражения передней и средней мозговых артерий, однако ее визитной карточкой считается окулопирамидный синдром. Он проявляется односторонней слепотой (из-за ишемии глазничной артерии) в сочетании с гемигипестезией и гемипарезом на противоположной стороне тела.

Поражение вертебробазилярного бассейна

Включает в себя стволовые синдромы и поражения структур мозжечка.

Закупорка позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии приводит к формированию бульбарного синдрома Валленберга–Захарченко (поражение дорсолатеральной части продолговатого мозга):

• Вестибулярные и общемозговые проявления (рвота, тошнота, головокружение).
• На стороне ишемии: синдром Горнера, мозжечковая атаксия, гипестезия лица (температурная и болевая), а также дисфония, дизартрия и дисфагия из-за паралича мышц нёба, гортани и глотки.
• На противоположной стороне: температурная и болевая гипестезия туловища и конечностей.

Поражение структур варолиева моста (закупорка ветвей основной артерии) дает альтернирующие синдромы. Синдром Мийяра–Гюблера проявляется периферическим парезом мимической мускулатуры на стороне очага и контралатеральной гемиплегией. Синдром Фовилля отличается добавлением паралича наружной прямой мышцы глаза на стороне поражения.

Закупорка структур среднего мозга проявляется следующими синдромами:

• Синдром Вебера (поражение ножки): паралич глазодвигательного нерва на стороне ишемии и гемиплегия с противоположной.
• Синдром Бенедикта (поражение покрышки): глазодвигательный паралич на своей стороне и гемиатаксия на противоположной.
• Синдром Парино (поражение покрышки): нарушение конвергенции, паралич взора вверх, двусторонний частичный птоз.

Закупорка основной артерии протекает крайне тяжело, вызывая тетраплегию, нарушение витальных функций (кровообращения, дыхания), утрату сознания и выраженные глазодвигательные расстройства. Закупорка задней мозговой артерии ведет к зрительной агнозии, нарушениям памяти и контралатеральной гомонимной гемианопсии.

Лакунарные инфаркты

Лакунарный инфаркт возникает при патологии мелких сосудов, чаще развивается одномоментно (иногда симптоматика нарастает постепенно) и нередко протекает бессимптомно. Выделяют пять классических вариантов:

1. Чисто моторный инсульт: односторонний центральный парез лица, языка, руки и ноги (поражение варолиева моста, внутренней капсулы или белого вещества лобной доли).
2. Сенсомоторный инсульт: сочетание гемигипестезии и легкого центрального гемипареза (поражение внутренней капсулы).
3. Чисто сенсорный инсульт: изолированная гемигипестезия (вовлечение зрительного бугра, белого вещества теменной доли или внутренней капсулы).
4. Синдром дизартрии и «неловкой руки»: дизартрия в комбинации с легкой слабостью руки (очаг во внутренней капсуле или варолиевом мосту).
5. Атактический гемипарез: центральный гемипарез, сопровождающийся атаксией в паретичных конечностях.

Методы диагностики

Диагноз базируется на внезапном возникновении нейроваскулярного синдрома, наличии факторов риска (пожилой возраст, гипертензия, мерцательная аритмия) и данных инструментального обследования.

Нейровизуализация:

• Неконтрастная КТ: является «золотым стандартом», надежно исключает кровоизлияния и опухоли, но признаки ишемии визуализируются лишь спустя несколько часов.
• Перфузионная КТ: высокоинформативна на самых ранних этапах (в первый час).
• Диффузионно-взвешенная МРТ: определяет очаги в наиболее ранние сроки, когда обычная КТ/МРТ их еще не видит.
• Стандартная МРТ: оптимальна для поиска мелких очагов ишемии в мозжечке и стволе.

Исследование сосудов: Для оценки состояния артерий применяют УЗ-методы (дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография) и ангиографию. Рентгеновская церебральная ангиография — наиболее информативный, но инвазивный метод; она строго показана при планировании хирургического вмешательства или у молодых пациентов с неясной причиной инсульта. МР- и КТ-ангиография более безопасны, однако не могут визуализировать патологию мелких внутричерепных сосудов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Альтернирующие синдромы ствола мозга (Фовилля, Мийяра–Гюблера)
• Бульбарный синдром Валленберга–Захарченко
• Дифференциальная диагностика видов лакунарного инфаркта
• Показания к проведению селективной рентгеновской ангиографии

Другие темы раздела «Глава 19. Нарушения мозгового кровообращения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.