Признаки и топика периферического паралича
Периферический (вялый) паралич возникает при повреждении нижнего мотонейрона. Его классическая клиническая картина включает гипотонию (или атонию) мышц, гипорефлексию (или арефлексию) и выраженную мышечную атрофию.
Для точной инструментальной локализации очага используют методы исследования нервной проводимости — электромиографию (ЭМГ) и электронейромиографию (ЭНМГ).
Важное клиническое правило топической диагностики:
- Если очаг находится дистальнее корешков (в нервных сплетениях или периферических нервах), паралич обязательно сопровождается вегетативными и чувствительными расстройствами.
- Если поражена кора большого мозга (что крайне редко дает картину вялого паралича), сухожильные рефлексы сохраняются или усиливаются, а мышечный тонус не снижается.
Анатомические особенности спинного мозга
В спинном мозге двигательные, чувствительные и вегетативные волокна расположены в крайне тесном пространстве. Белое вещество представлено восходящими и нисходящими трактами, а серое вещество образует рога:
- Передние рога: скопление двигательных мотонейронов.
- Боковые рога: вегетативные центры.
- Задние рога: соматосенсорные нейроны.
В процессе эмбриогенеза спинной мозг начинает отставать в росте от позвоночника. Из-за этого у взрослых он заканчивается на уровне межпозвонкового диска L1–L2. Нервные корешки нижних грудных и поясничных сегментов вынуждены спускаться далеко вниз, формируя конский хвост (cauda equina).
Спинной мозг имеет два утолщения, обеспечивающих иннервацию конечностей: шейное (C4–Th1) для формирования плечевого сплетения и поясничное (L2–S3) для пояснично-крестцового сплетения.
Синдромы поражения серого вещества и корешков
В зависимости от локализации очага развиваются специфические неврологические синдромы:
- Синдром переднего рога: избирательная гибель мотонейронов (например, при вирусном полиомиелите или спинальной мышечной атрофии). Развивается вялый парез с выраженной атрофией. Поражение носит своеобразный «мозаичный» характер, при этом проксимальные отделы конечностей страдают сильнее дистальных.
- Синдром заднего рога: возникает специфическое диссоциированное расстройство чувствительности. На стороне очага выпадает болевая и температурная чувствительность, но сохраняется глубокая (проприоцептивная) и тактильная. Это связано с разрушением путей, совершающих перекрест в передней белой спайке.
- Синдром поражения заднего корешка: при полном повреждении утрачиваются все виды чувствительности в соответствующих дерматомах (особенно сильно страдает болевая). Если повреждено несколько соседних корешков, прерывается рефлекторная дуга, что ведет к гипотонии и арефлексии.
- Поражение центрального серого вещества: характерно для сирингомиелии (образования полостей в спинном мозге). Дает двустороннее выпадение чувствительности по типу «куртки», вялый парез на уровне очага и спастический парез — ниже уровня поражения.
Сочетанные поражения проводящих путей
Нередко патологический дегенеративный процесс захватывает сразу несколько структур спинного мозга, формируя комбинированные синдромы:
- Боковой амиотрофический склероз (БАС): одновременно гибнут центральные (в коре) и периферические (в передних рогах) мотонейроны. Возникает парадоксальная картина: на фоне выраженной мышечной атрофии сухожильные рефлексы остаются высокими из-за спастики. Позже присоединяется бульбарный паралич с дизартрией и дисфагией.
- Фуникулярный миелоз: следствие дефицита витамина B12. Поражаются преимущественно задние канатики и латеральные кортико-спинальные (пирамидные) тракты. У пациента развивается спастический парапарез с положительным симптомом Бабинского в сочетании с сенситивной атаксией и утратой суставно-мышечного чувства.
- Синдром поражения кортико-спинального тракта: изолированная нисходящая дегенерация пирамидных путей. Встречается при первичном боковом склерозе и болезни Штрюмпеля (наследственном спастическом параплегии, ассоциированном с мутациями более чем в 40 генах).
Как легко запомнить диссоциированное расстройство при поражении заднего рога? Представьте, что «боль и температура сгорели, а прикосновение осталось». Разрушаются только перекрещивающиеся спиноталамические пути, а глубокая чувствительность безопасно проходит мимо — в интактных задних канатиках.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при боковом амиотрофическом склерозе (БАС) на фоне мышечной атрофии повышаются рефлексы?
Это происходит из-за одновременной дегенерации верхних мотонейронов (пирамидного тракта). Возникающая спастика и гиперрефлексия маскируют симптомы гибели периферических клеток вплоть до их полного разрушения.
Как клинически отличить поражение нервного сплетения от поражения передних корешков?
Очаги, расположенные дистальнее корешков (в нервных сплетениях и периферических нервах), всегда сопровождаются выраженными чувствительными и вегетативными нарушениями в зоне их иннервации.
Бывают ли двигательные нарушения при опоясывающем лишае?
Да. Вирус поражает спинномозговые ганглии (herpes zoster), но по данным ЭМГ в 2/3 случаев инфекция проникает в передние рога, вызывая сегментарный двигательный дефицит. Из-за частой локализации на грудной клетке пациенты его просто не замечают.
Что ещё разобрать по теме
- Инструментальная диагностика: принципы ЭМГ и ЭНМГ
- Синдромы поражения задних канатиков (спинная сухотка)
- Клиника и патогенез сирингомиелии и сирингобульбии
- Наследственный спастический паралич (болезнь Штрюмпеля)
- Топическая диагностика поражений нервных сплетений
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Исследование двигательной функции» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.