Корешковый синдром

Клиническая картина радикулопатии на уровне LIV

Поражение корешка на уровне четвертого поясничного позвонка формирует специфический неврологический дефицит. Пациенты отмечают выраженные боли и парестезии, которые локализуются на передне-внутренней поверхности бедра, а иногда могут спускаться ниже, захватывая внутреннюю поверхность голени.

В неврологическом статусе выявляются следующие изменения:

• Область гипестезии (снижения чувствительности) строго соответствует зоне распространения болевых ощущений.
• Наблюдается полное выпадение коленного рефлекса.
• Формируется мышечная слабость, в первую очередь затрагивающая четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris).

Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ или МРТ поясничного отдела. Основная задача нейровизуализации — обнаружить грыжу межпозвоночного диска, а также исключить редкие, но опасные причины радикулопатии (примерно в 1% случаев компрессию могут вызывать опухоли спинного мозга или тел позвонков).

Осложнения: синдром конского хвоста и поясничный стеноз

Массивные грыжи дисков на уровнях $L_{IV}-L_V$ и $L_V-S_I$ могут привести к компрессии корешков конского хвоста (Cauda equina). Это редкое осложнение остеохондроза проявляется острыми болями одновременно в обеих ногах, онемением нижних конечностей и аногенитальной зоны (формируется так называемая «седловидная анестезия»). Критическим симптомом является нарушение функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала. Данное состояние требует экстренного нейрохирургического вмешательства.

Другим вариантом патологии является поясничный стеноз — патологическое сужение позвоночного канала, вызванное комбинацией грыж, спондилоартроза и гипертрофии связочного аппарата. Главным симптомом выступает неврогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота.

Отличия от сосудистой хромоты:

• Боль распространяется от ягодиц к стопам, сопровождается слабостью и нарушениями чувствительности.
• Симптоматика стихает в состоянии покоя.
• Пациент инстинктивно принимает анталгическую позу — сидя с наклоном туловища вперед (это положение увеличивает объем позвоночного канала и уменьшает давление на нервные структуры).

Спондилолистез как причина компрессии

Спондилолистез характеризуется смещением вышележащего позвонка кпереди по отношению к нижележащему. Наиболее типичные уровни поражения — это смещение $L_V$ относительно $S_I$ или $L_{IV}$ относительно $L_V$.

Факторы риска развития спондилолистеза:

• Возникновение микропереломов, снижающих прочность субхондральной кости.
• Выраженные дегенеративные изменения в суставах и связках позвоночника.
• Ожирение и слабость мышечного корсета туловища.

Заболевание проявляется стойкой болью в нижних отделах спины и ограничением подвижности. При пальпации врач может определить характерную «ступеньку» между остистыми отростками. У пациентов также формируется патологически выраженный поясничный лордоз. Диагноз подтверждается методами лучевой диагностики (рентгенография, КТ или МРТ), которые позволяют точно измерить степень смещения.

Подходы к лечению: консервативная терапия и операция

Лечение базируется на устранении основной причины. При острой неспецифической боли важно быстро вернуть человека к активности, избегая при этом постельного режима (он вреден и затягивает болезнь). Однако при дискогенной радикулопатии тактика меняется: рекомендуется кратковременный постельный режим для максимальной разгрузки позвоночника и строгое избегание болезненных поз.

Фармакотерапия включает:

1. Купирование воспаления и боли с помощью НПВП (например, ацеклофенак 200 мг/сут, диклофенак 100–150 мг/сут или мелоксикам 7,5–15 мг/сут).
2. Снятие мышечного спазма миорелаксантами (тизанидин 4–12 мг/сут, толперизон 300–450 мг/сут).
3. При высокоинтенсивных болях возможно кратковременное применение слабого опиоида — трамадола.

Активно используются блокады: эпидуральное введение кортикостероидов и анестетиков в зону пораженных корешков или локальные инъекции местного анестетика (например, 0,5% новокаина) при поражении дугоотросчатых суставов.

Хирургическое удаление грыжи показано при:

• Компрессии корешков конского хвоста (абсолютное показание).
• Прогрессирующей мышечной слабости в конечности.
• Полной неэффективности адекватно подобранной консервативной терапии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения и риски эпидуральных блокад с применением кортикостероидов.
• Дифференциальная диагностика между опухолями спинного мозга и грыжами межпозвоночных дисков.
• Детальный разбор клинических проявлений радикулопатии на других уровнях (L5, S1).
• Механизмы действия и профиль безопасности различных групп миорелаксантов.
• Особенности лечебной физкультуры (ЛФК) в период ослабления болевого синдрома.

Другие темы раздела «Глава 27. Боли в шее, спине и конечностях. Вертеброгенные неврологические нарушения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.