Этиология и факторы хронизации болевого синдрома
Среди причин острых болей в спине доминируют неспецифические факторы. Специфические патологии, такие как дискогенная радикулопатия или миелопатия, встречаются значительно реже, но требуют особого внимания врача из-за неблагоприятного прогноза.
Если острая боль не купируется, она может перейти в хроническую форму. Этому процессу способствуют несколько групп факторов:
- Ятрогенные и поведенческие: неправильная тактика лечения, например, необоснованно долгий постельный режим или избыточное ограничение физической активности.
- Психологические: склонность пациента переоценивать тяжесть своего состояния, а также сопутствующие эмоциональные расстройства (депрессивные эпизоды, тревожность). Эмоциональный фон способен как запускать, так и поддерживать болевые ощущения.
- Социальные: сознательное или подсознательное преувеличение симптоматики (аггравация) и личная заинтересованность больного в получении длительного больничного листа.
Клиническое обследование: анамнез и осмотр
Сбор анамнеза включает детальный опрос о характере боли, ее точной локализации и путях иррадиации. Врачу необходимо выяснить, как давно появился болевой синдром, при каких обстоятельствах, а также как на него влияют изменения положения тела и движения. Обязательно учитываются предшествующие травмы и фоновые заболевания.
Объективный осмотр позвоночника проводится в различных положениях: стоя, сидя, лежа на животе и спине, а также во время ходьбы. В ходе осмотра оценивают:
- Наличие деформаций позвоночного столба (сколиоз, изменение физиологического лордоза и кифоза).
- Биомеханику движений, выявляя ограничения при вставании или ходьбе.
- Объем пассивных и активных движений при наклонах и поворотах.
- Наличие асимметрии конечностей.
- Болезненность при локальной пальпации.
Для подтверждения радикулопатии на уровне поясничных и крестцовых корешков (например, при люмбоишиалгии) проверяют симптом Ласега. Он считается положительным, если при подъеме выпрямленной ноги под углом 30–50° возникает боль, идущая от поясницы по задненаружной поверхности ноги к пальцам. Симптом усиливается (сенсибилизируется) при сгибании стопы к тылу и наклоне головы пациента вперед.
«Красные флаги»: признаки опасных состояний
При любом обращении с болью в спине необходимо исключить специфические причины: инфекции, онкологические процессы и тяжелые соматические заболевания. Для этого ориентируются на следующие тревожные признаки:
- Возраст дебюта боли старше 50 лет.
- Нетипичный характер боли (усиление в покое, необычная локализация, отсутствие связи с движениями).
- Недавние травматические повреждения спины.
- Признаки интоксикации, лихорадка, инфекции.
- Необъяснимая потеря веса.
- Онкологические заболевания (в том числе перенесенные ранее).
- Нарушения работы тазовых органов и симптомы поражения спинного мозга.
- Длительный прием кортикостероидов, проявления остеопороза.
Инструментальная диагностика и ее клиническое значение
Если у пациента выявлены «красные флаги», назначается комплексное обследование: анализы крови (общий и биохимический), рентгенография, КТ или МРТ, денситометрия, а в некоторых случаях — радионуклидная сцинтиграфия костей.
Рентгенография помогает исключить аномалии развития, переломы, спондилолистез (смещение позвонков), спондилиты и опухоли. Однако она не визуализирует грыжу диска; косвенным признаком грыжи служит лишь снижение высоты межпозвонкового диска. Рентген четко показывает остеофиты (краевые костные разрастания) и дегенеративные изменения.
КТ и МРТ обладают высокой разрешающей способностью. Они незаменимы для визуализации грыжевых выпячиваний (например, между позвонками L4 и L5), оценки их точных размеров, а также для выявления стеноза позвоночного канала, который может формироваться из-за гипертрофии желтой связки и наличия грыжи.
Ключевой постулат вертеброневрологии: дегенеративные изменения позвоночника встречаются у половины людей среднего возраста и почти у всех пожилых. Прямой зависимости между выраженностью этих изменений на снимках и наличием боли нет. Данные томографии не должны быть единственным основанием для диагноза без сопоставления с клинической картиной.
Дифференциальная диагностика: фибромиалгия
При оценке болевого синдрома следует помнить о состояниях, имитирующих вертеброгенную патологию, таких как фибромиалгия. Это заболевание проявляется диффузной, преимущественно симметричной болью в мышцах туловища и конечностей.
При пальпации у таких пациентов определяются специфические тендерные зоны — участки выраженной локальной болезненности. Состояние часто сопровождается утренней скованностью в суставах и мышцах, хронической усталостью, нарушениями сна и психическими расстройствами, в частности депрессией.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли увидеть грыжу диска на обычном рентгеновском снимке?
Нет, рентгенография не позволяет напрямую визуализировать грыжу межпозвоночного диска. О ее наличии можно судить лишь по косвенному признаку — снижению расстояния между телами смежных позвонков.
Всегда ли дегенеративные изменения позвоночника вызывают боль?
Нет. Выявление дегенеративных изменений не имеет прямой корреляции с наличием или силой болевого синдрома. Это частая находка, которая присутствует у большинства пожилых пациентов даже без жалоб на боль.
Что приводит к стенозу позвоночного канала?
Сужение позвоночного канала чаще всего формируется за счет двух основных элементов: грыжи межпозвоночного диска и гипертрофированной желтой связки.
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения и оценка симптома Ласега при корешковых синдромах
- Патоморфология стеноза позвоночного канала на различных уровнях
- Механизмы формирования косвенных рентгенологических признаков остеохондроза
- Дифференциальная диагностика специфических и неспецифических болей
- Влияние психоэмоционального статуса на восприятие боли
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Шейные вертеброгенные синдромы» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 27. Боли в шее, спине и конечностях. Вертеброгенные неврологические нарушения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.