Вторичные кровотечения

Классификация и этиология

По времени манифестации вторичные кровотечения делятся на две группы:

1. Ранние (до 3 суток). Связаны с техническими погрешностями или гемодинамическими сдвигами. Причины: соскальзывание слабо завязанных лигатур, геморрагическая анемия, а также выталкивание тромбов из сосудов из-за скачка артериального давления (особенно если операция проходила в условиях шока или управляемой гипотензии).
2. Поздние (от 3 суток до нескольких недель).

Глобально причины развития делятся на общие и местные:

• Нарушения системы гемостаза: сепсис, холемия, гемофилия.
• Ятрогенные и механические факторы: отрыв тромба при неаккуратной смене повязок, тампонов или дренажей.
• Гнойно-воспалительные процессы (основная причина): развитие некроза приводит к гнойному расплавлению защитных тромбов. Также стенка сосуда может разрушаться из-за пролежней (при давлении дренажей, металлических осколков или костных отломков) либо некротизироваться первично.

Клиническая картина

Тяжесть состояния пациента зависит от калибра поврежденного сосуда, характера раны и объема кровопотери. Клиника складывается из общих и местных проявлений.

Наружные кровотечения:

• Главный признак — промокание повязки (алой кровью при повреждении артерии, темной — при травме вены).
• Если рана зашита наглухо, формируется гематома. Больной ощущает боль и распирание в зоне операции, объективно визуализируется припухлость.

Внутренние кровотечения: На первый план выходят признаки системной кровопотери: бледность кожи, нарастающая слабость, тахикардия (частый пульс слабого наполнения), гипотония. В лабораторных анализах отмечается падение гемоглобина и гематокрита. Местные симптомы зависят от локализации. При скоплении крови в полостях развивается гемоторакс, гемоперитонеум или гемоперикард. При излитии в желудочно-кишечный тракт возникает рвота «кофейной гущей», кровавая рвота, мелена (дегтеобразный стул) или стул с примесью свежей крови.

Алгоритм неотложной помощи и лечения

Остановка вторичного кровотечения базируется на тех же принципах, что и при первичном, но имеет строгую последовательность:

1. Временная остановка (экстренный этап): выполняется ухаживающим персоналом до прихода хирурга. Применяется пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута или тугое тампонирование.
2. Хирургическая тактика: снятие швов и тщательная ревизия раны.
3. Окончательная остановка: лигирование (перевязка) сосуда, прошивание, наложение швов на паренхиматозные органы (печень, яичник). При капиллярном кровотечении применяют гемостатическую губку или марлевый тампон.

Важные нюансы лечения:

• Если возможна временная остановка, окончательный хирургический гемостаз проводят только после выведения пациента из геморрагического шока (инфузия кровезаменителей).
• При внутренних (полостных) кровотечениях, когда временная остановка невыполнима, показана экстренная операция (релапаротомия, реторакотомия). Хирургическое вмешательство и противошоковая терапия идут строго одновременно.
• Возможна реинфузия крови, излившейся в серозные полости, если с момента начала кровотечения прошло не более 24 часов, и кровь не загрязнена содержимым ЖКТ.
• При нарушениях свертываемости активно используют медикаментозную поддержку: аминокапроновую кислоту, фибриноген, антигемофильный фактор, криопреципитат плазмы, тромбоцитарную массу.

Особенности работы с гнойной раной

Перевязка кровоточащего сосуда непосредственно в гнойной ране абсолютно ненадежна. Из-за прогрессирующего гнойно-некротического процесса лигатуры неизбежно прорежутся, и кровотечение рецидивирует.

Метод выбора: перевязка сосуда на протяжении, то есть вне места повреждения, в пределах визуально здоровых тканей. Это позволяет избежать расплавления швов и формирует дополнительный резерв коллатерального кровообращения.

Профилактика

Чтобы минимизировать риски, хирургическая бригада должна соблюдать ряд правил:

• Идеальный гемостаз: ушивание раны проводится только при абсолютно «сухом» операционном поле. При малейших сомнениях применяют дополнительную электрокоагуляцию или лигирование.
• Качественная ПХО: полное удаление инородных тел (пуль, дроби, свободно лежащих фрагментов костей).
• Грамотное дренирование: трубки устанавливают с учетом топографии магистральных сосудов, чтобы не спровоцировать пролежень стенки.
• Борьба с инфекцией: строгая асептика и своевременная антибиотикотерапия для предупреждения гнойного расплавления.
• Контроль коагуляции: всем пациентам проверяют базовые показатели до операции (время свертывания, тромбоциты, протромбин). При желтухе, болезнях крови или плохом анамнезе назначается развернутая коагулограмма.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника перевязки магистральных сосудов на протяжении
• Показания к назначению препаратов крови (криопреципитат, фибриноген)
• Правила установки дренажей и топографическая анатомия сосудов
• Тактика ведения пациентов с исходными нарушениями гемостаза

Другие темы раздела «ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.