Кровотечение

Причины и механизмы повреждения сосудистой стенки

Потеря герметичности кровеносного русла может происходить по нескольким абсолютно разным сценариям:

• Механические травмы (haemorrhagia per rhexin). Возникают при прямом физическом воздействии: открытые ранения, закрытые разрывы при ударах, а также термические поражения (ожоги или отморожения).
• Аррозивные процессы (haemorrhagia per diabrosin). Стенка сосуда разрушается не извне, а из-за текущего патологического процесса. Это может быть прорастание и распад злокачественной опухоли, глубокий некроз или гнойное расплавление тканей.
• Диапедез (haemorrhagia per diapedesin). Специфический механизм, при котором кровь пропотевает через стенки мельчайших сосудов (капилляров, венул) без их видимого анатомического повреждения. Причина кроется в молекулярных изменениях проницаемости. Возникает при авитаминозе С, уремии, тяжелых инфекциях (оспа, скарлатина), интоксикациях фосфором и геморрагическом васкулите.

Нарушения в системе гемостаза

Тяжесть кровопотери не всегда коррелирует с размером поврежденного сосуда. При коагулопатиях даже микротравма может привести к массивному излитию крови. Такие нарушения делятся на несколько групп:

1. Наследственные патологии. Включают гемофилию (дефицит плазменных факторов VIII или IX) и болезнь Верльгофа, при которой критически снижается количество тромбоцитов.
2. Приобретенные (ДВС-синдром). Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развивается при шоке, сепсисе или краш-синдроме. Из-за множественного образования тромбов истощаются факторы свертывания, наступает фаза гипокоагуляции и возникают спонтанные геморрагии.
3. Ятрогенные (лекарственные). Спровоцированы приемом антикоагулянтов (нарушают синтез факторов или прямо влияют на тромбообразование, как гепарин), фибринолитиков и НПВС (снижают агрегацию тромбоцитов).
4. Холемические. Встречаются у пациентов с желтухой. Из-за печеночной недостаточности нарушается усвоение витамина К, что ведет к падению уровня факторов свертывания. Корректируется переливанием плазмы, введением витамина К и криопреципитата.

Классификация по типу кровоточащего сосуда

Характер истечения крови напрямую зависит от калибра и вида поврежденной магистрали:

• Артериальное. Кровь имеет яркий алый оттенок и вырывается пульсирующей струей. Чем крупнее артерия, тем быстрее наступает критическая кровопотеря.
• Венозное. Темная кровь вытекает равномерно и непрерывно. Однако, если рядом проходит крупная артерия, возможна передаточная пульсация. Ранение шейных или подключичных вен крайне опасно: на вдохе в них создается отрицательное давление, что может привести к засасыванию воздуха (воздушной эмболии).
• Капиллярное. Смешанная кровь выступает по всей поверхности раны. Если ее вытереть, она тут же появляется снова.
• Паренхиматозное. Возникает при повреждении внутренних органов (печени, почек, селезенки). Анатомически сосуды там не спадаются, поэтому такое кровотечение крайне массивное и очень трудно поддается остановке.

Внутренние кровотечения и их последствия

Если кровь не изливается наружу, она может скапливаться в тканях или полостях организма.

При пропитывании тканей образуется кровоизлияние (имбибиция). Если же крови много и она расслаивает ткани, формируется гематома — искусственная полость. Гематома может рассосаться, нагноиться, обызвествиться (петрификация) или превратиться в кисту, покрывшись соединительнотканной капсулой.

Кровотечения в серозные полости (брюшную, плевральную) отличаются тем, что практически никогда не останавливаются сами. Этому мешают два фактора: эффект присасывания из-за отрицательного давления и дефибринирование крови (фибрин выпадает в осадок на серозных оболочках, лишая кровь способности формировать тромб).

Особую опасность представляют скрытые кровотечения (например, из язв ЖКТ). Они протекают без внешних симптомов, приводят к тяжелой анемии и выявляются только специальными методами (например, реакцией Грегерсена на скрытую кровь в кале).

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез и стадии развития ДВС-синдрома
• Механизмы формирования холемического кровотечения при печеночной недостаточности
• Методы лабораторной диагностики скрытых кровотечений (реакция Грегерсена)
• Виды ятрогенных кровотечений: влияние гепарина и НПВС на гемостаз

Другие темы раздела «ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.