Системный воспалительный ответ

Этиология и группы риска

Воспаление по своей сути всегда является системным ответом организма на действие повреждающего (флогогенного) агента, однако именно при ССВО этот принцип проявляется максимально. Синдром редко возникает изолированно, чаще всего он становится осложнением тяжелых патологических состояний.

В группу высокого риска входят пациенты со следующими диагнозами:

• Сепсис.
• Разлитой перитонит.
• Кишечная непроходимость.
• Почечная или печеночная недостаточность.
• Состояния после постишемической реперфузии органов или больших массивов тканей.

Патогенез и механизмы интоксикации

В основе ССВО лежит острая и тяжелая эндотоксинемия. Инициальным звеном патогенеза становится несостоятельность естественных систем детоксикации (печени, почек, легких, кожи, ЖКТ) и системы иммунобиологического надзора (ИБН). Дополнительным источником интоксикации выступают токсичные вещества из желудочно-кишечного тракта (скатолы, индолы, фенолы), которые массово проникают в кровоток из-за повышенной проницаемости кишечной стенки.

В жидких средах организма стремительно накапливаются биологически активные вещества (БАВ). По происхождению их делят на четыре группы:

1. Медиаторы воспаления: цитокины, биогенные амины, липопероксиды, простагландины, лейкотриены, белки острофазового ответа и ферменты.
2. Продукты нормального метаболизма: мочевина, креатинин, билирубина глюкуронид. Они накапливаются из-за сбоя экскреции на фоне почечной и печеночной недостаточности.
3. Продукты нарушенного обмена: аммиак (при отказе печени) или кетоновые тела (при сопутствующем сахарном диабете).
4. Продукты деструкции тканей: соединения, образующиеся при распаде клеток непосредственно в первичном очаге воспаления.

Избыток этих веществ бьет по микроциркуляции, провоцирует ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание с распространенным микротромбозом) и ведет к полиорганной недостаточности (ПОН). Кроме того, многие БАВ обладают антигенной активностью, вызывая аллергические реакции, иммунодефициты, патологическую толерантность и реакции иммунной аутоагрессии.

Стадии развития ССВО

Процесс генерализации воспаления протекает в три последовательных этапа:

1. Стадия компенсации (адаптации). Организм пытается справиться с лавиной токсинов из очага воспаления, максимально активируя системы детоксикации. Параллельно инициируется CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome) — компенсаторный противовоспалительный синдром.
2. Стадия генерализации. Резервы организма истощаются, механизмы адаптации работают на пределе напряжения.
3. Стадия декомпенсации (дезадаптации). Механизмы очистки окончательно отказывают. Стремительно нарастает полиорганная недостаточность. Если недостаточность 1–2 органов еще поддается медикаментозной коррекции, то отказ трех жизненно важных органов переводит состояние в критическое, требующее специализированных органозамещающих процедур.

Диагностические критерии

Диагноз ССВО правомочен, если у пациента фиксируются не менее двух из четырех клинико-лабораторных признаков:

• Температура тела: лихорадка выше 38 °C или гипотермия ниже 36 °C (последнее характерно для стадии декомпенсации).
• Тахикардия: частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту.
• Тахипноэ: частота дыхательных движений более 20 в минуту, что сопровождается гипокапнией (снижением PaCO₂ ниже 32 мм рт. ст.).
• Изменения лейкоцитарной формулы: выраженный лейкоцитоз (> 12×10⁹/л), лейкопения (< 4×10⁹/л на стадии декомпенсации) или сдвиг формулы влево (доля палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%).

Принципы лечения

Терапия системного воспалительного ответа строится на трех базовых принципах:

• Этиотропный принцип: направлен на устранение или уменьшение силы воздействия флогогенного фактора. Классический пример — применение антибиотиков или сульфаниламидов для уничтожения инфекционных агентов.
• Патогенетический принцип: цель — разорвать ключевые звенья механизма развития воспаления. Воздействие направлено на блокирование процессов альтерации (повреждения) и экссудации (например, с помощью антигистаминных препаратов). Одновременно стимулируются общие и местные механизмы адаптации: компенсация, регенерация, защита и восстановление тканей.
• Симптоматическая терапия: необходима для предупреждения или устранения тягостных симптомов, усугубляющих состояние пациента. Применяются болеутоляющие средства, транквилизаторы, антистрессорные препараты и вещества, помогающие нормализовать функции физиологических систем.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы развития ДВС-синдрома при системном воспалении.
• Патогенез полиорганной недостаточности (ПОН) и прогностические шкалы.
• Роль системы иммунобиологического надзора (ИБН) в детоксикации организма.
• Иммунопатологические реакции при ССВО: от аллергии до аутоагрессии.
• Влияние проницаемости кишечной стенки на уровень эндотоксинемии.

Другие темы раздела «Глава 5. Воспалительный процесс»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.