Буллезные дерматозы

Патоморфология чесотки

Начнем с завершения раздела о паразитарных дерматозах. Чесотка вызывается клещом, который проходит полный цикл развития на коже хозяина. Зрелые особи после оплодотворения активно внедряются в новые участки кожных покровов. Клинически это проявляется ночным зудом, что напрямую связано с пиком активности паразита в темное время суток. На коже пациента можно обнаружить специфические «чесоточные ходы», мелкие папулезные высыпания и множественные расчесы (экскориации).

Под микроскопом (при стандартной окраске гематоксилином и эозином) картина весьма специфична:

• Эпидермис: наблюдается выраженное утолщение шиповатого слоя (акантоз) в сочетании с умеренным гиперкератозом.
• Роговой слой: именно здесь визуализируются те самые множественные ходы, внутри которых локализуются сами клещи или их фрагменты.
• Шиповатый слой: отмечается внутриклеточный отек и спонгиоз разной степени выраженности.
• Дерма: в ее верхних отделах формируется умеренный воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов.

Опухоли эпидермиса: общие сведения и классификация

Эпидермальные новообразования отличаются колоссальным разнообразием как по гистологической структуре, так и по клиническим проявлениям. Их главным источником (гистогенезом) выступают кератиноциты, которые локализуются непосредственно в самом эпидермисе или в придатках кожи. Главным триггером и этиологическим фактором развития этих опухолей признана ультрафиолетовая (УФ) радиация.

По характеру клинического течения новообразования делятся на две основные группы:

1. Доброкачественные (акантомы). Чаще всего они представляют собой лишь косметический дефект. После грамотного хирургического удаления пациенту не требуется никакого специфического долечивания.
2. Злокачественные. Отличаются агрессивным поведением. Некоторые формы (особенно плоскоклеточный рак, дающий метастазы в 8% случаев) склонны к раннему распространению по организму. В то же время прогноз при эпидермальных опухолях в целом благоприятный — общая летальность не превышает 0,1%.

Актинический кератоз: предвестник рака

Актинический (он же солнечный или сенильный) кератоз относится к предраковым заболеваниям эпидермиса. По классификации ВОЗ 2006 года это состояние базируется на дисплазии эпидермиса, хотя сам термин «эпидермальная дисплазия» в рутинной практике применяется редко.

Заболевание возникает из-за длительного воздействия УФ-лучей. В группе повышенного риска находятся мужчины старше 60 лет со светлой кожей, а также пациенты, проходившие PUVA-терапию. Патология локализуется на открытых участках: лице, шее, ушных раковинах, нижней трети предплечий и тыле кистей.

Клинически это сухие, резко очерченные эритематозные пятна или бляшки (диаметром менее 1 см), покрытые желтовато-коричневыми чешуйками. Если чешуйку содрать, возникает точечное кровотечение. Фоновая кожа часто истончена (атрофирована), пигментирована и усеяна телеангиэктазиями. Заболевание протекает долго, но при хорошей защите от солнца очаги способны спонтанно исчезать.

Гистологическая картина: В эпидермисе наблюдаются паракератоз, гипогранулез и клеточная атипия кератиноцитов (дискератоз, гиперхромазия и увеличение ядер, нарушение полярности, рост числа митозов). В подлежащей дерме виден солнечный эластоз, расширение сосудов и инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами. Если кератоз развивается на фоне иммунодефицита, могут появляться веррукозные изменения и многоядерные кератиноциты. Риск малигнизации (преимущественно в плоскоклеточный рак, реже — в базалиому или меланому) варьирует от 8 до 20%.

Кератоакантома: динамичная доброкачественная опухоль

Кератоакантома — это быстро растущее доброкачественное новообразование. Считается, что в ее развитии виноваты вирусы папилломы человека (ВПЧ) и химические канцерогены. Чаще всего поражает лицо пожилых мужчин (старше 60 лет).

Макроскопически опухоль напоминает чашу диаметром 2–3 см и более. Центр кратера плотно забит роговыми массами, а по периферии идет валик (красного, синюшного или телесного цвета).

Жизненный цикл кератоакантомы делится на три фазы: стремительный рост (1–2 месяца), стабилизация (6–9 месяцев) и спонтанная регрессия (исчезновение с формированием атрофического рубца).

Микроскопические стадии:

• Первая стадия: появление эпидермального углубления с роговыми массами. По краям формируется двухслойный «воротничок» из эпидермиса. Базальная мембрана целая. В базальном слое много митозов, но атипичные формы отсутствуют.
• Вторая стадия: резкая гиперплазия эпидермиса, тяжи которого проникают в дерму. Появляются очаги дискератоза, легкая клеточная атипия и гиперхромия. В дерме скапливается мощный воспалительный инфильтрат.
• Третья стадия: нарастает клеточный полиморфизм, базальная мембрана разрушается, а комплексы клеток отрываются от узла, уходя вглубь дермы.

Важно помнить, что регресс возможен только на первой и второй стадиях. В этом случае воспаление стихает, уступая место фибробластам и гигантским клеткам инородных тел. Если регресса не произошло, кератоакантома может малигнизироваться в плоскоклеточный рак.

Базально-клеточный рак (Базалиома)

Базалиома — это злокачественная опухоль эпидермиса, состоящая из комплексов так называемых базалоидных клеток. Опухоль растет крайне медленно и обладает мультицентрическим типом роста, из-за чего очаги могут быть множественными.

Клиническая картина: Обычно это одиночный полушаровидный узел серовато-красного или розового цвета с характерным перламутровым блеском. Поверхность гладкая, с сосудистыми звездочками (телеангиэктазиями). В центре часто имеется западение, прикрытое корочкой (при ее удалении обнажается эрозия). Если опухоль изъязвляется, ее края становятся кратерообразными, состоящими из белесоватых «жемчужных» узелков. Растет она на открытых участках кожи, подверженных инсоляции, причем как на здоровом фоне, так и на базе красной волчанки, псориаза или актинического кератоза.

Гистология (окраска гематоксилином и эозином): Опухоль формирует солидные тяжи, тубулярные и альвеолярные структуры. Они состоят из эпителиальных клеток со скудной цитоплазмой и темными овальными ядрами (базалоидные клетки). Вокруг опухолевых комплексов располагается фибромуцинозная строма. На периферии комплексов клетки выстраиваются палисадообразно (в виде забора). Характерный гистологический артефакт — наличие артифициальных щелей между опухолью и стромой. Они возникают в процессе подготовки препарата из-за слабости полудесмосом, что приводит к надрыву ткани.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Болезнь Боуэна и внутриэпидермальные раки
• Боуэноидный папулез
• Плоскоклеточный рак кожи и его склонность к раннему метастазированию
• Механизмы влияния PUVA-терапии на развитие дисплазии эпидермиса

Другие темы раздела «Глава 23. Заболевания кожи»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.