Хирургические операции и пункции

Пункция перикарда

Вмешательство показано при скоплении жидкости (гидроперикардиум, гемоперикардиум) или экссудативном перикардите. Цель манипуляции может быть как лечебной, так и диагностической.

Для обезболивания применяют местную анестезию 0,5% раствором новокаина. Точка вкола располагается в углу между мечевидным отростком грудины и левой частью рёберной дуги. Иглу продвигают краниально под углом 45° к поверхности тела.

Проходимые слои:

1. Кожа.
2. Подкожная жировая клетчатка.
3. Прямая мышца живота с ее апоневрозом.
4. Передненижняя пазуха перикарда.

Анатомическая безопасность доступа обусловлена тем, что вкол проходит через зону безопасности переднего отдела перикарда (уровень V–VII левых реберных хрящей и левой половины мечевидного отростка). В этой области перикард не покрыт плеврой, что полностью исключает риск повреждения плевральных листков. Жидкость скапливается именно в передненижней пазухе, так как она является наиболее крупной и доступной. Верный критерий попадания в полость — ощущение колебаний иглы, передающихся от сокращений сердца. Объем эвакуируемой жидкости может достигать 1–2 литров.

Торакоцентез и дренирование плевральной полости

Пункция рекомендована при среднем, большом и массивном скоплении крови или воздуха (гемоторакс, пневмоторакс) для купирования респираторных нарушений. Независимо от характера содержимого (экссудат, кровь или воздух), целесообразно использовать единую точку для манипуляции.

Оптимальная зона для установки дренажа носит название «безопасный треугольник». Его анатомические границы:

• Спереди: латеральный край большой грудной мышцы (m. pectoralis major).
• Сзади: передний край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi).
• Снизу: горизонтальная линия, проведенная на уровне сосков.

Наилучшая точка для торакоцентеза находится в V–VI межреберье по средней подмышечной линии (linea axillaris media). Анатомическое обоснование выбора: мышечный слой грудной стенки в этой области наиболее тонкий, что делает процедуру наименее травматичной.

Хирургическая тактика при среднем пневмотораксе или гемотораксе напрямую зависит от респираторного статуса:

• Если пациент (в том числе ребенок) дышит самостоятельно, первично достаточно выполнить пункцию. Дренирование показано только при сохранении или нарастании пневмоторакса на контрольных исследованиях.
• Если пациент находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пункция нецелесообразна — требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Остеосинтез при травмах грудной клетки

Хирургическое вмешательство направлено на устранение нестабильности костного каркаса, исправление деформаций и восстановление нормального объема плевральной полости.

Строгое правило: первично всегда производят остеосинтез грудины, и только затем переходят к фиксации ребер.

• Внутриплевральный остеосинтез: применяется при флотирующих переломах, которые сочетаются с повреждением внутригрудных органов. В этом случае торакотомию завершают фиксацией участков флотирования с помощью спиц или пластин. Отсроченным показанием к операции служит значимая деформация грудной клетки.
• Хирургическое лечение переломов грудины: показано, если отломки смещены более чем на толщину самой кости. Применяется метод открытой фиксации фрагментов с использованием винтов, проволоки или спиц.

Базовые навыки и принципы оперативной хирургии

Изучение топографической анатомии (трудоемкость дисциплины составляет 6 зачетных единиц) — фундамент для освоения оперативной хирургии. Знание послойного строения, голотопии, скелетотопии и синтопии органов позволяет врачу безопасно выполнять доступы, понимать пути оттока лимфы и прогнозировать распространение гнойных затеков.

Владение оперативной техникой требует отточенных мануальных навыков. Хирург должен уметь:

• Рассекать ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, апоневрозы, мышцы) и соединять их швами, формируя надежные узлы (простой, морской, двойной хирургический).
• Выполнять первичную хирургическую обработку ран и производить временную и окончательную остановку кровотечения, в том числе путем временного протезирования магистральных артерий.
• Проводить экстренные вмешательства: трахеотомию, герметизацию грудной клетки при проникающих ранениях (открытом пневмотораксе), ушивание ран кишки.
• Выполнять новокаиновые блокады (шейную вагосимпатическую по А. В. Вишневскому, тазовую по Школьникову-Селиванову).
• Пунктировать не только полости (брюшную, плевральную, перикард), но и крупные суставы (плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный), а также мочевой пузырь и подключичную вену.

Понимание топографии слабых мест стенок живота дает анатомическое обоснование для хирургического лечения грыж (паховых, бедренных, пупочных, белой линии), а знание зон чувствительной и двигательной иннервации необходимо для топической диагностики заболеваний периферических нервов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография фасций и путей распространения гнойных затеков
• Слабые места брюшной стенки и хирургия грыж
• Техника формирования межкишечных анастомозов и резекции желудка
• Первичная хирургическая обработка ран и остановка кровотечений
• Топография сосудисто-нервных пучков и коллатеральное кровообращение

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.