Паховые грыжи и анатомия пахового канала
Паховые грыжи лидируют по частоте среди всех грыж брюшной стенки. Их топография тесно связана с анатомией пахового канала. Ключевой ориентир для хирурга — нижние надчревные сосуды.
- Косые грыжи начинаются латеральнее этих сосудов. Они проникают в канал через глубокое паховое кольцо (fossa inguinalis lateralis), проходят его насквозь и появляются из поверхностного кольца.
- Прямые грыжи выходят медиальнее сосудов, в зоне пахового треугольника Гессельбаха. Они прорывают заднюю стенку канала через медиальную ямку (fossa inguinalis medialis), минуя глубокое кольцо.
При хирургическом лечении доступ осуществляют разрезом длиной 10–12 см, на 2 см выше паховой складки. Послойное рассечение включает кожу, подкожную клетчатку и глубокий листок поверхностной фасции. Обязательный шаг — пересечение и перевязка поверхностных надчревных сосудов (a. et v. epigastricae superficiales), после чего обнажается апоневроз наружной косой мышцы. Вскрытие канала проводят по желобоватому зонду.
Важнейший этап операции — пластика задней стенки (например, по Бассини). Задняя стенка — самое слабое место, поэтому её укрепляют, подшивая «тройной слой» (внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией) к паховой связке позади семенного канатика.
Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота
Из-за узких грыжевых ворот в пупочном кольце и белой линии живота часто возникает пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). В кольцо попадает лишь часть кишечной стенки. Просвет кишки остается открытым, пассаж содержимого не нарушается, что делает клиническую картину стертой и сильно усложняет диагностику.
Патогенез ущемления развивается стремительно:
- Сдавление тканей в узких воротах вызывает венозный стаз и отек.
- Грыжа становится невправимой, нарушается артериальный кровоток.
- В мешке скапливается токсичный геморрагический выпот — «грыжевая вода».
- Финал каскада — инфицирование, тяжелая интоксикация и некроз ущемленного органа.
Особенность грыж белой линии: они способны длительно существовать на стадии предбрюшинной липомы. Истинный грыжевой мешок при этом отсутствует, что может вводить хирурга в диагностическое заблуждение.
Внутренние грыжи брюшной полости
Внутренние грыжи образуются, когда органы проникают в естественные карманы брюшины (recessus) или дефекты брыжейки. Клинически они коварны: симптоматика варьирует от легкого дискомфорта до острой кишечной непроходимости. Золотой стандарт диагностики — КТ.
- Парадуоденальные грыжи (53% случаев). Левосторонние выходят через ямку Ландцерта, располагаясь позади нижней брыжеечной вены. На КТ они выглядят как скопление петель позади желудка со смещением вены кпереди. Правосторонние формируются через ямку Вальдейера, позади верхней брыжеечной артерии, и часто сочетаются с неротированной тонкой кишкой.
- Трансмезентериальные грыжи. Возникают в дефектах брыжейки (у взрослых — часто после операций, например, анастомозов по Ру). Отличаются высоким риском развития заворота кишки.
- Грыжа Трейтца. Формируется в области двенадцатиперстно-тощего изгиба, где карман Трейтца (recessus duodenojejunalis) увеличивается и превращается во вместительный грыжевой мешок.
Для быстрого запоминания отличий паховых грыж: Косая идет Кнаружи (латеральнее) от надчревных сосудов, а Прямая — Прямо и Посередине (медиальнее).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем коварство грыж белой линии живота?
Они могут долго существовать на стадии предбрюшинной липомы. Истинный грыжевой мешок при этом отсутствует, что часто вводит врачей в диагностическое заблуждение.
Как отличить прямую паховую грыжу от косой во время операции?
Главный анатомический ориентир — нижние надчревные сосуды. Косая грыжа выходит латеральнее их через глубокое кольцо, а прямая — медиальнее, выпячивая заднюю стенку пахового канала.
Что такое «грыжевая вода»?
Это геморрагический выпот в грыжевом мешке. Он образуется при ущемлении из-за сдавления сосудов, венозного стаза и нарушения кровообращения в тканях.
Почему при ущемлении пупочной грыжи может сохраняться кишечная проходимость?
Из-за узких грыжевых ворот часто возникает пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Сдавливается только часть стенки кишки, а основной просвет остается свободным, что маскирует острую патологию.
Что ещё разобрать по теме
- Топография и содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки
- Аномалии ротации кишечника (мальротация) и их КТ-признаки
- Анатомия карманов илеоцекального угла и межсигмовидного углубления
- Дифференциальная лучевая диагностика лимфангиомы брыжейки и асцита
- Роль большого сальника в локализации перитонита и распространении метастазов
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Топографическая анатомия грыж» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.